Resección fragmentaria versus en bloque de grandes adenomas rectales (PERLA)

En el 20 al 35% de las colonoscopias por síntomas o por prevención se encuentran pólipos, los llamados adenomas. Actualmente, la colonoscopia es la mejor manera de detectar tumores y pólipos intestinales, ya que estos pueden ser biopsiados y extirpados en un solo proceso de trabajo. Si el tamaño del adenoma es mayor de 2 cm, las resecciones generalmente se realizan en un entorno hospitalario. Sobre todo para el adenoma plano, la resección por asas pieza a pieza, la denominada polipectomía fragmentaria, o resección mucosa endoscópica fragmentaria (EMR), es de última generación. La resección generalmente seguirá a una inyección de solución salina submucosa (polipectomía asistida por solución salina). Las recurrencias ocurren en un 10 hasta un 25 %, lo que requiere una nueva aplicación de la terapia endoscópica y exámenes de seguimiento.

Dependiendo del tamaño del adenoma, se encuentran cantidades crecientes de alteraciones celulares de un estadio avanzado como displasia de alto grado/neoplasia intraepitelial (HGIN) hasta cáncer temprano. En estos casos, por razones histopatológicas y oncológicas, es necesaria una resección en forma solitaria (resección en bloque) para evaluar adecuadamente la integridad de la resección. Además, estudios anteriores mostraron que la tasa de recurrencia podría disminuir considerablemente con las resecciones en bloque, ya que el objetivo es realizar una resección completa basal y lateralmente. Se han introducido nuevas técnicas endoscópicas de resecciones en bloque desde hace un par de años, utilizando varios bisturíes endoscópicos para cortar el adenoma después de la inyección submucosa de líquido y luego diseccionarlo del tejido que se encuentra debajo. Esta técnica se denomina principalmente disección submucosa endoscópica (ESD) y, con un adenoma no demasiado grande, también se puede combinar con la resección con asa. Sin embargo, la complejidad de este método es mucho mayor que la de la resección con asa. Por lo tanto, la tasa de éxito occidental es considerablemente menor que en Japón, donde se desarrolló primero, y donde existe un mayor número de casos en el tracto GI superior así como en el tracto GI inferior. Con todo, la tasa de complicaciones de la resección en bloque es mayor que la de la resección con asa. Sin embargo, esas complicaciones, en su mayoría perforaciones, son controlables por endoscopia en la mayoría de los casos.

En comparación con Japón, Corea o China, las lesiones malignas tempranas del tracto GI superior en Occidente son raras. Por lo tanto, este estudio se realizará sobre lesiones (colo)rectales, que aparecen con mucha más frecuencia en Occidente.

Con todo, para la eficacia (resección en total, número de recurrencias) y el riesgo (perforaciones), existe una situación de datos indistintos entre la resección fragmentaria (EMR) y la resección en bloque (ESD). Hasta el momento, no existen datos comparativos aleatorizados. El estudio planificado es el primer estudio aleatorizado entre ESD y EMR fragmentario, ya que tampoco se han realizado estudios para el tracto GI superior. Por razones de complejidad, es posible que la ESD siga siendo un método para centros especializados, mientras que las polipectomías fragmentadas se realizan en numerosos hospitales. Por lo tanto, los resultados de este estudio influirán en la logística futura de las polipectomías y el flujo de pacientes con adenoma colorrectal grande.

La resección por partes se realizará con un asa después del marcado y la inyección submucosa de solución salina o líquidos equivalentes. El pequeño tejido de adenoma sobrante se resecará completamente con un lazo o fórceps. Los endoscopios de alta resolución son obligatorios.

Después de tres meses, se realizará una terapia de coagulación con plasma de argón (APC) después de cualquier resección fragmentaria; si es necesario, se realizará otra resección del adenoma sobrante. Esta segunda sesión se puede realizar mediante sigmoidoscopia.

La resección en bloque se realiza después del marcado mediante el uso de diferentes bisturíes endoscópicos habituales, incluidos dispositivos combinados como bisturí híbrido para cortar la lesión. Después de la inyección submucosa de líquido (solución salina o equivalente) para elevar el tejido, se diseccionará y se retirará con un asa de tamaño adecuado en forma solitaria. Dado que el objetivo de este método es la resección total basal y lateralmente, se prevé una sola sesión.

Atención de seguimiento: sigmoidoscopia después de 6 y 18 meses, colonoscopia después de 36 meses después del final de la(s) sesión(es) de terapia primaria. Se realizarán diagnósticos endoscópicos e histológicos de al menos 6 biopsias si el tamaño de la lesión fuera de hasta 3 cm, y de al menos 10 biopsias para lesiones mayores.