Piecemeal Versus En Bloc Reseksjon av store rektale adenomer (PERLA)

I 20 til 35 % av koloskopiene på grunn av symptomer eller forebygging finner man polypper, såkalte adenom. Foreløpig er koloskopi den beste måten å oppdage tarmsvulster og polypper, siden disse kan biopsieres og fjernes i én arbeidsprosess. Hvis størrelsen på adenomen er større enn 2 cm, blir reseksjoner vanligvis utført på sykehus. Fremst for flatt adenom er reseksjon med snarer stykke for stykke, såkalt piecemeal polypectomy, eller piecemeal endoscopic mucosal resection (EMR), state of the art. Reseksjon vil vanligvis følge en submukosal saltvannsinjeksjon (saltvannsassistert polypektomi). Residiv forekommer hos 10 opp til 25 %, noe som krever reapplikasjon av endoskopisk terapi og oppfølgingsundersøkelser.

Avhengig av størrelsen på adenom, blir det funnet økende mengder celleendringer i et avansert stadium som høygradig dysplasi / intraepitelial neoplasi (HGIN) opp til tidlig kreft. I disse tilfellene, av histopatologiske og onkologiske årsaker, er en reseksjon på en ensom måte (en-bloc reseksjon) nødvendig for å evaluere fullstendigheten av reseksjonen. Tidligere studier viste også at residivraten kunne reduseres betraktelig ved en-blokk-reseksjoner, siden målet er å utføre en fullstendig reseksjon basalt og lateralt. Nye endoskopiske teknikker for en-blokk reseksjoner har blitt introdusert siden et par år, ved å bruke flere endoskopiske kniver for å kutte adenom etter submukosal injeksjon av væske og fortløpende dissekere det fra vevet under. Denne teknikken kalles for det meste endoskopisk submukosal disseksjon (ESD), og kan, med ikke for stort adenom, også kombineres med snarreseksjon. Kompleksiteten til denne metoden er imidlertid mye større enn for snarreseksjon. Derfor er den vestlige suksessraten betydelig mindre enn i Japan, hvor den ble utviklet først, og hvor det finnes et høyere antall tilfeller i den øvre GI-kanalen så vel som i den nedre GI-kanalen. Alt i alt er komplikasjonsraten ved en-blokk-reseksjon høyere enn for snare-reseksjon. Disse komplikasjonene, for det meste perforeringer, er imidlertid endoskopisk kontrollerbare i de fleste tilfeller.

Sammenlignet med Japan, Korea eller Kina, er tidlige ondartede lesjoner i den øvre GI-kanalen i Vesten sjeldne. Derfor vil denne studien bli utført på (kolo)rektale lesjoner, som dukker opp mye oftere i Vesten.

Alt i alt, for effekt (reseksjon totalt, antall residiv) og risiko (perforasjoner), er det en utydelig datasituasjon mellom piecemeal reseksjon (EMR) og en-bloc reseksjon (ESD). Til nå finnes det ingen randomiserte sammenligningsdata. Den planlagte studien er den første randomiserte studien mellom ESD og stykkevis EMR i det hele tatt, siden det heller ikke er gjort noen studier for den øvre GI-kanalen. Av kompleksitetshensyn vil ESD kunne tenkes å forbli en metode for spesialiserte sentre, mens stykkevis polypektomier utføres på en rekke sykehus. Derfor vil resultatene av denne studien ha innflytelse på fremtidig logistikk ved polypektomier og flyt av pasienter med stort kolorektal adenom.

Stykkevis reseksjon vil bli utført med snare etter merking og submukosal injeksjon av saltvann eller tilsvarende væsker. Små rester av adenomvev vil bli reseksjonert grundig med snare eller pinsett. Høyoppløselige endoskoper er obligatoriske.

Etter tre måneder vil en argonplasmakoagulasjonsbehandling (APC) følge enhver stykkevis reseksjon, om nødvendig vil en ny reseksjon av adenomrester bli gjort. Denne andre økten kan gjøres ved sigmoidoskopi.

Enblokkreseksjon gjøres etter merking ved bruk av forskjellige vanlige endoskopiske kniver, inkludert kombinering av enheter som hybridkniv for å kutte ned lesjonen. Etter submukosal injeksjon av væske (saltvann eller tilsvarende) for å heve vevet vil det bli dissekert og fjernet med en snare av tilstrekkelig størrelse alene. Siden målet med denne metoden er total reseksjon basalt og lateralt, er det kun tiltenkt én sesjon.

Oppfølging: sigmoidoskopi etter 6 og 18 måneder, koloskopi etter 36 måneder hver etter avsluttet primærbehandlingssesjon(e). Diagnostikk vil bli gjort endoskopisk og histologisk av minst 6 biopsier hvis størrelsen på lesjonen var opptil 3 cm, og av minst 10 biopsier for større lesjoner.