Stückweise versus En-Bloc-Resektion großer rektaler Adenome (PERLA)

Bei 20 bis 35 % der Darmspiegelungen aufgrund von Beschwerden oder zur Vorbeugung werden Polypen, sogenannte Adenome, gefunden. Die Koloskopie ist derzeit die beste Methode, um Darmtumore und -polypen zu erkennen, da diese in einem Arbeitsgang biopsiert und entfernt werden können. Wenn die Größe des Adenoms größer als 2 cm ist, werden Resektionen normalerweise in einem Krankenhaus durchgeführt. Vor allem bei flachen Adenomen ist die stückweise Resektion durch Schlingen, die sogenannte Piecemeal Polypektomie oder Piecemeal endoskopische Mukosaresektion (EMR), Stand der Technik. Die Resektion folgt normalerweise einer submukösen Kochsalzinjektion (Kochsalz-assistierte Polypektomie). Rezidive treten in 10 bis 25 % auf, was eine Wiederholung der endoskopischen Therapie und Nachuntersuchungen erforderlich macht.

Je nach Größe des Adenoms finden sich vermehrt Zellveränderungen fortgeschrittenen Stadiums wie hochgradige Dysplasie / intraepitheliale Neoplasie (HGIN) bis hin zu Krebs im Frühstadium. In diesen Fällen ist aus histopathologischen und onkologischen Gründen eine Einzelresektion (En-bloc-Resektion) erforderlich, um die Vollständigkeit der Resektion richtig beurteilen zu können. Frühere Studien zeigten auch, dass die Rezidivrate durch En-bloc-Resektionen erheblich gesenkt werden konnte, da das Ziel darin besteht, eine vollständige Resektion von basal und lateral durchzuführen. Seit einigen Jahren werden neue endoskopische Techniken der En-bloc-Resektion eingeführt, bei denen mehrere endoskopische Messer verwendet werden, um das Adenom nach submuköser Injektion von Flüssigkeit zu schneiden und es anschließend vom darunter liegenden Gewebe zu präparieren. Diese Technik wird meist als endoskopische Submukosadissektion (ESD) bezeichnet und kann bei nicht zu großen Adenomen auch mit einer Schlingenresektion kombiniert werden. Die Komplexität dieser Methode ist jedoch viel größer als die der Schlingenresektion. Daher ist die westliche Erfolgsrate erheblich geringer als in Japan, wo sie zuerst entwickelt wurde und wo sowohl im oberen als auch im unteren GI-Trakt höhere Fallzahlen vorliegen. Insgesamt ist die Komplikationsrate der En-bloc-Resektion höher als die der Schlingenresektion. Diese Komplikationen, meist Perforationen, sind jedoch in den meisten Fällen endoskopisch kontrollierbar.

Im Vergleich zu Japan, Korea oder China sind frühe maligne Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts im Westen selten. Daher wird diese Studie an (kolo)rektalen Läsionen durchgeführt, die im Westen viel häufiger auftreten.

Insgesamt ergibt sich für Wirksamkeit (Gesamtresektion, Anzahl Rezidive) und Risiko (Perforationen) eine uneindeutige Datenlage zwischen Piecemeal-Resektion (EMR) und En-bloc-Resektion (ESD). Bisher liegen keine randomisierten Vergleichsdaten vor. Die geplante Studie ist die erste randomisierte Studie zwischen ESD und stückweiser EMR überhaupt, da auch für den oberen Gastrointestinaltrakt keine Studien durchgeführt wurden. Aus Gründen der Komplexität ist es denkbar, dass die ESD eine Methode für spezialisierte Zentren bleibt, während in zahlreichen Krankenhäusern stückweise Polypektomien durchgeführt werden. Daher werden die Ergebnisse dieser Studie Einfluss auf die zukünftige Logistik bei Polypektomien und den Fluss von Patienten mit großem kolorektalen Adenom haben.

Die stückweise Resektion erfolgt durch eine Schlinge nach Markierung und submuköser Injektion von Kochsalzlösung oder gleichwertigen Flüssigkeiten. Kleines übrig gebliebenes Adenomgewebe wird gründlich mit Schlingen oder Pinzetten reseziert. Hochauflösende Endoskope sind obligatorisch.

Nach drei Monaten folgt eine Argon-Plasma-Koagulationstherapie (APC) einer stückweisen Resektion, falls erforderlich, wird eine weitere Resektion des verbleibenden Adenoms durchgeführt. Diese zweite Sitzung kann durch Sigmoidoskopie durchgeführt werden.

Die En-bloc-Resektion erfolgt nach Markierung unter Verwendung verschiedener gebräuchlicher endoskopischer Messer, einschließlich kombinierter Geräte als Hybridmesser, um die Läsion zu schneiden. Nach submuköser Injektion von Flüssigkeit (Kochsalzlösung oder Äquivalent) zum Anheben des Gewebes wird es präpariert und einzeln mit einer Schlinge angemessener Größe entfernt. Da das Ziel dieser Methode die totale Resektion basal und lateral ist, ist nur eine Sitzung vorgesehen.

Nachsorge: Sigmoidoskopie nach 6 und 18 Monaten, Koloskopie nach 36 Monaten jeweils nach Ende der primären Therapiesitzung(en). Die Diagnostik erfolgt endoskopisch und histologisch an mindestens 6 Biopsien bei Läsionsgrößen bis 3 cm und an mindestens 10 Biopsien bei größeren Läsionen.