Prospektivní randomizovaná pilotní studie k porovnání otevřené a perkutánní syndesmózy opravy nestabilních zlomenin kotníku (ART)

Vysoké zlomeniny kotníku zahrnují zlomeninu lýtkové kosti nad úrovní syndesmózy (prostor mezi kostí holenní a lýtkové), která je důsledkem nepřímých mechanismů (např. pronačně-zevní rotace (kroucení) poranění. Předpokládá se, že způsob poranění naruší jeden nebo více syndesmotických vazů, což vede k nestabilitě dlahy kotníku. Vysoké zlomeniny kotníku tvoří významnou část poranění kotníku (16 až 45 % všech typů zlomenin kotníku). Všeobecně panuje shoda v tom, že v případech nestability je indikována operační intervence při poranění kotníku. Nedávné pokroky v chápání biomechaniky kotníku však vyvolaly určité oblasti klinické nejistoty, včetně léčby nestabilních syndesmotických poranění a spolehlivosti striktně radiografického hodnocení zlomenin kotníku.

Cílem operačního ošetření je anatomicky zmenšit podezdívku kotníku, aby se umožnilo hojení vazů syndesmózy a obnovení normální dynamiky tibiofibulárního kloubu. I 1 mm posunutí nebo laterální posun talu ovlivní zatížení hlezenního kloubu a povede k dysfunkci a potenciálně degenerativním kloubním změnám. Přesná redukce syndesmózy a udržení této redukované polohy do zhojení vazů je zásadní pro zajištění dobrého výsledku a pro zamezení dlouhodobých artritických změn v tibiofibulárním kloubu.

Pokud je hlezenní kloub nestabilní (příliš velký pohyb do stran), je třeba stabilizovat prostor syndesmózy mezi dvěma kostmi v kotníku (tibie a fibula). Jednou z metod léčby nestabilních syndesmózových poranění je provedení řezu k obnažení kotníku za účelem přímé vizualizace zlomeniny pro anatomickou repozici (zarovnání) a zavedení jednoho nebo dvou syndesmózových šroubů pro udržení vztahu mezi fibulou a tibií. To se označuje jako otevřená repozice a vnitřní fixace (ORIF).

Další metodou opravy je uzavřená repozice hlezenního kloubu a použití pouze jednoho nebo dvou perkutánních syndesmózových šroubů. To znamená, že stabilizaci syndesmózy lze provést perkutánně pomocí intraoperační skiaskopie k vizualizaci opravy. Literatura a standardní praxe podporují obě tyto metody.

Syndesmózní kloubní komplex se skládá z předního dolního tibiofibulárního vazu (AiTFL), zadního dolního tibiofibulárního vazu (PiTFL) a mezikostní membrány (IOM). Předpokládá se, že tento komplex umožňuje stabilitu a flexibilitu kotníku díky elasticitě vazů, což umožňuje změnu intermalleolární vzdálenosti a usnadňuje rotaci tibie a fibulární kosti. Udržuje také osu vyváženého zatížení nohy přes fibulu. Adekvátní stabilita a anatomická obnova syndesmózního kloubního komplexu je zásadní pro obnovení normálních tibiotalárních kontaktních sil, aby se snížilo riziko posttraumatické artritidy.

Klinické studie ukázaly , že anatomická redukce PiTFL poskytuje přesnější redukci kotníku než perkutánní repozice , zatímco ORIF fixace PiTFL v biomechanických i klinických studiích prokázala větší stabilitu než u samotných syndesmotických šroubů .

Avšak kvůli mechanismu poranění je AiTFL počáteční a může být jedinou laterální vazivovou stabilizační strukturou narušenou při syndesmotickém poranění. Kinematicky tento vaz poskytuje zhruba polovinu síly syndesmózy a působí jako zásadní primární omezení nadměrného fibulárního posunu. Předpokládá se, že zbytek stability pochází z kostních omezení, jako je zadní malleolus a PiTFL. Jako taková může přímá rekonstrukce AiTFL komponenty syndesmózního kloubu přesně obnovit syndesmotickou stabilitu. Současné techniky opravy syndesmózy procházejí tibií a fibulou (trans syndesmotická oprava), ale anatomicky nerekonstruují AiTFL.

Ačkoli je známo, že přesné snížení syndesmózy je nezbytné pro dobrý výsledek, současná léčba může mít míru malredukce vyšší než 40 %. Ve světle existujících modelů poškození syndesmózy a pochopení významu redukce syndesmózy ze strany výzkumníků se může stát, že obnovení AiTFL může potenciálně odblokovat vyšší míru anatomických redukcí a pozitivních výsledků.

Kadaverózní a klinické studie prokázaly, že flexibilní transoseální fixační technika může být životaschopná a může zlepšit hojení vazů. Současné flexibilní techniky však nemusí poskytovat adekvátní stabilitu a nemusí snižovat míru malredukce ve srovnání s fixací šroubem.

Výzkumníci nedávno provedli biomechanické studie v naší laboratoři pomocí kadaverózních kotníků. Výzkumníci porovnávali, zda technika opravy syndesmózy zaměřená na obnovu vazu AiTFL (technika anatomické opravy nebo ART) poskytuje více anatomickou rekonstrukci syndesmózního kloubu než fixace rigidním šroubem nebo zadní fixací malleolu.

Zjištění vyšetřovatelů ukázala, že naše technika anatomické opravy (ART) nabízí opravu, která je dostatečně stabilní ve srovnání s fixací šroubem, s nižším výskytem malredukce, jak je vidět na CT skenu.

Výzkum výzkumníka naznačuje, že ORIF oprava AiTFL navíc ke stabilitě poskytované syndesmotickou opravou šroubů podstatně zvyšuje stabilitu syndesmózy, protože AiTFL je primární stabilizátor vůči vnějším rotačním silám. Jinými slovy, fixace předního vazu může poskytnout lepší výsledek a rychlejší návrat k fungování.

K vyhodnocení ART na opravu nestabilních poranění syndesmózy je zapotřebí další testování in vivo.