Une étude pilote prospective randomisée pour comparer la réparation de la syndesmose ouverte et percutanée des fractures instables de la cheville (ART)

Les fractures de la cheville haute impliquent une fracture du péroné au-dessus du niveau de la syndesmose (espace entre les os du tibia et du péroné) qui résultent de mécanismes indirects (par ex. blessures de pronation-rotation externe (torsion). La méthode de blessure est supposée perturber un ou plusieurs des ligaments syndesmotiques, entraînant une instabilité de la mortaise de la cheville. Les fractures hautes de la cheville représentent une proportion importante des blessures à la cheville (16 à 45 % de tous les types de fractures de la cheville) . Il est généralement admis que l'intervention chirurgicale des blessures à la cheville est indiquée en cas d'instabilité. Cependant, les progrès récents dans la compréhension de la biomécanique de la cheville ont donné lieu à des domaines particuliers d'incertitude clinique, notamment le traitement des lésions syndesmotiques instables et la fiabilité de l'évaluation strictement radiographique des fractures de la cheville.

Le but du traitement opératoire est de réduire anatomiquement la mortaise de la cheville pour permettre la cicatrisation ligamentaire syndesmose et la restauration de la dynamique articulaire tibiofibulaire normale. Même 1 mm de déplacement ou de décalage latéral du talus affectera la charge de l'articulation de la cheville et entraînera un dysfonctionnement et des modifications articulaires potentiellement dégénératives. Une réduction précise de la syndesmose et le maintien de cette position réduite jusqu'à la cicatrisation des ligaments sont cruciaux pour assurer un bon résultat et pour éviter des modifications arthritiques à long terme de l'articulation tibiofibulaire.

Si l'articulation de la cheville est instable (trop de mouvements latéraux), l'espace de syndesmose entre les deux os de la cheville (tibia et péroné) doit être stabilisé. Une méthode pour traiter les lésions de syndesmose instable consiste à pratiquer une incision pour exposer la cheville afin de fournir une visualisation directe de la fracture pour la réduction anatomique (alignement) et l'insertion d'une ou deux vis de syndesmose pour maintenir la relation entre le péroné et le tibia. C'est ce qu'on appelle la réduction ouverte et la fixation interne (ORIF).

Une autre méthode de réparation consiste en une réduction fermée de l'articulation de la cheville et l'utilisation d'une ou deux vis de syndesmose percutanée uniquement. C'est-à-dire que la stabilisation de la syndesmose peut être effectuée par voie percutanée en utilisant la fluoroscopie peropératoire pour visualiser la réparation . La littérature et la pratique courante appuient ces deux méthodes.

Le complexe articulaire de syndesmose est composé du ligament tibiofibulaire antérieur inférieur (AiTFL), du ligament tibiofibulaire postérieur inférieur (PiTFL) et de la membrane interosseuse (IOM). On pense que ce complexe permet la stabilité et la flexibilité de la mortaise de la cheville grâce à l'élasticité des ligaments, ce qui permet de modifier la distance intermalléolaire et facilite la rotation tibiale et fibulaire. Il maintient également l'axe de chargement équilibré du pied à travers le péroné. Une stabilité adéquate et une restauration anatomique du complexe articulaire de la syndesmose sont essentielles pour restaurer les forces de contact tibio-taliennes normales afin de réduire le risque d'arthrite post-traumatique.

Des études cliniques ont montré que la réduction anatomique du PiTFL fournit une réduction plus précise de la mortaise de la cheville que la réduction percutanée, tandis que la fixation ORIF du PiTFL a été démontrée dans des études biomécaniques et cliniques pour fournir une plus grande stabilité qu'avec des vis syndesmotiques seules.

Cependant, en raison du mécanisme en cas de blessure, l'AiTFL est la structure initiale et peut être la seule structure de stabilisation ligamentaire latérale compromise dans une lésion syndesmotique. Cinématiquement, ce ligament fournit environ la moitié de la force de la syndesmose et agit comme un frein primaire vital au déplacement fibulaire excessif. On pense que le reste de la stabilité provient de contraintes osseuses telles que la malléole postérieure et le PiTFL. Ainsi, la reconstruction directe du composant AiTFL de l'articulation syndesmotique peut restaurer avec précision la stabilité syndesmotique. Les techniques actuelles de réparation de la syndesmose traversent le tibia et le péroné (réparation trans-syndesmotique), mais ne reconstruisent pas anatomiquement l'AiTFL.

Bien qu'il soit connu qu'une réduction précise de la syndesmose est essentielle à un bon résultat, les traitements actuels peuvent avoir des taux de malréduction supérieurs à 40 %. À la lumière des modèles existants de lésion de syndesmose et de la compréhension des chercheurs de l'importance de la réduction de la syndesmose, il se peut que la restauration de l'AiTFL puisse potentiellement débloquer un taux plus élevé de réductions anatomiques et de résultats positifs.

Des études cadavériques et cliniques ont démontré qu'une technique de fixation trans-osseuse flexible peut être viable et peut améliorer la cicatrisation ligamentaire . Cependant, les techniques flexibles actuelles peuvent ne pas fournir une stabilité adéquate et ne pas réduire le taux de malréduction par rapport à la fixation par vis.

Les chercheurs ont récemment mené des études biomécaniques dans notre laboratoire en utilisant des chevilles cadavériques. Les enquêteurs ont comparé si une technique de réparation de la syndesmose se concentrant sur la restauration du ligament AiTFL (Anatomic repair technique ou ART) permet une reconstruction plus anatomique de l'articulation de la syndesmose qu'une vis rigide ou une fixation de la malléole postérieure.

Les résultats des enquêteurs ont démontré que notre technique de réparation anatomique (ART) offre une réparation suffisamment stable par rapport à la fixation par vis, avec une incidence plus faible de malréduction telle que visualisée sur le scanner.

La recherche de l'investigateur suggère que la réparation ORIF de l'AiTFL, en plus de la stabilité fournie par la réparation par vis syndesmotique, améliore considérablement la stabilité de la syndesmose, car l'AiTFL est un stabilisateur principal des forces de rotation externes. En d'autres termes, la fixation du ligament antérieur peut fournir un meilleur résultat et un retour plus rapide au fonctionnement.

D'autres tests in vivo sont nécessaires pour évaluer l'ART pour la réparation des lésions de syndesmose instable.