En prospektiv randomiserad pilotstudie för att jämföra öppen kontra perkutan syndesmos reparation av instabila fotledsfrakturer (ART)

Höga fotledsfrakturer involverar fraktur av fibula över nivån av syndesmos (utrymmet mellan tibia och fibula ben) som är ett resultat av indirekta mekanismer (t.ex. pronation-extern rotation (vridning) skador. Skademetoden antas störa ett eller flera av de syndesmotiska ligamenten, vilket leder till instabilitet i fotledshålet. Höga fotledsfrakturer utgör en betydande andel fotledsskador (16 till 45 % av alla fotledsfrakturer). Det är allmänt överens om att operativ intervention av fotledsskador är indicerad i fall av instabilitet. De senaste framstegen i förståelsen av fotledens biomekanik har dock gett upphov till särskilda områden av klinisk osäkerhet, inklusive behandlingen av instabila syndesmotiska skador och tillförlitligheten av strikt radiografisk bedömning av fotledsfrakturer.

Målet med operativ behandling är att anatomiskt reducera fotledshålet för att tillåta syndesmos-ligamentläkning och återställande av den normala tibiofibulära leddynamiken. Även 1 mm förskjutning eller lateral förskjutning av talus kommer att påverka fotledsbelastningen och leda till dysfunktion och potentiellt degenerativa ledförändringar. Noggrann minskning av syndesmosen och upprätthållande av denna reducerade position tills ligamenten läker är avgörande för att säkerställa ett bra resultat och för att undvika långvariga artritiska förändringar i tibiofibulärleden.

Om fotleden är instabil (för mycket sidledsrörelse) måste syndesmosutrymmet mellan de två benen i fotleden (tibia och fibula) stabiliseras. En metod för att behandla instabila syndesmosskador är att göra ett snitt för att exponera fotleden för att ge direkt visualisering av fraktur för anatomisk reduktion (inriktning) och införande av en eller två syndesmosskruvar för att upprätthålla förhållandet mellan fibula och tibia. Detta kallas öppen reduktion och intern fixering (ORIF).

En annan metod för reparation är genom sluten reduktion av ankelleden och användning av endast en eller två perkutana syndesmosskruvar. Det vill säga stabilisering av syndesmos kan göras perkutant med intraoperativ fluoroskopi för att visualisera reparationen. Litteratur och standardpraxis stödjer båda dessa metoder.

Syndesmos-ledkomplexet består av det främre nedre tibiofibulära ligamentet (AiTFL), det bakre nedre tibiofibulära ligamentet (PiTFL) och det interossösa membranet (IOM). Detta komplex tros tillåta stabilitet och flexibilitet vid ankelborttagningen på grund av ligamentens elasticitet, vilket gör att det intermalleolära avståndet kan förändras och underlättar tibial- och fibularrotation. Det upprätthåller också axeln för balanserad belastning av foten genom fibula. Adekvat stabilitet och anatomisk restaurering av syndesmosledkomplexet är avgörande för att återställa normala tibiotalära kontaktkrafter för att minska risken för posttraumatisk artrit.

Kliniska studier har visat att anatomisk reduktion av PiTFL ger en mer exakt reduktion av fotled än perkutan reduktion medan ORIF fixering av PiTFL har visats på både biomekaniska och kliniska studier för att ge större stabilitet än med enbart syndesmotiska skruvar.

Men på grund av mekanismen vid skada är AiTFL den första och kan vara den enda laterala ligamentösa stabiliseringsstrukturen som äventyras vid syndesmotisk skada. Kinematiskt ger detta ligament ungefär hälften av styrkan hos syndesmosen och fungerar som en viktig primär begränsning av överdriven fibulär förskjutning. Resten av stabiliteten tros komma från beniga begränsningar som den bakre malleolen och PiTFL. Som sådan kan direkt rekonstruktion av AiTFL-komponenten i syndesmosleden på ett korrekt sätt återställa den syndesmotiska stabiliteten. Nuvarande syndesmosreparationstekniker går igenom tibia och fibula (transsyndesmotisk reparation), men rekonstruerar inte anatomiskt AiTFL.

Även om det är känt att en korrekt minskning av syndesmosen är avgörande för ett bra resultat, kan nuvarande behandlingar ha en malreduktionsgrad som är större än 40 %. I ljuset av de befintliga modellerna för syndesmosskada, och utredarnas förståelse av vikten av syndesmosreduktion, kan det vara så att återställande av AiTFL potentiellt kan låsa upp en högre grad av anatomiska minskningar och positiva resultat.

Kadaveriska och kliniska studier har visat att en flexibel transossös fixeringsteknik kan vara genomförbar och kan förbättra ligamentläkning. Men nuvarande flexibla tekniker kanske inte ger tillräcklig stabilitet och kanske inte minskar graden av felreduktion jämfört med skruvfixering.

Utredarna genomförde nyligen biomekaniska studier i vårt labb med hjälp av kadaveriska anklar. Utredarna jämförde om en teknik för syndesmosreparation som koncentrerar sig på restaurering av AiTFL-ligamentet (Anatomic repair technique eller ART) ger en mer anatomisk rekonstruktion av syndesmosleden än stel skruv eller posterior malleolfixering.

Utredarnas fynd har visat att vår anatomiska reparationsteknik (ART) erbjuder en reparation som är tillräckligt stabil jämfört med skruvfixering, med en lägre förekomst av felreduktion som visualiseras på datortomografi.

Utredarens forskning tyder på att ORIF-reparation av AiTFL förutom stabiliteten som tillhandahålls av syndesmotisk skruvreparation förbättrar syndesmosstabiliteten avsevärt, eftersom AiTFL är en primär stabilisator för externa rotationskrafter. Med andra ord kan fixering av främre ligamentet ge ett bättre resultat och snabbare återgång till funktion.

Ytterligare in vivo-tester krävs för att utvärdera ART för reparation av instabila syndesmosskador.