En prospektiv randomisert pilotstudie for å sammenligne åpen versus perkutan syndesmose reparasjon av ustabile ankelfrakturer (ART)

Høye ankelbrudd involverer brudd i fibula over nivået av syndesmose (mellomrom mellom tibia og fibula bein) som skyldes indirekte mekanismer (f.eks. pronasjon-ekstern rotasjon (vridning) skader. Skademetoden antas å forstyrre ett eller flere av de syndesmotiske leddbåndene, noe som fører til ustabilitet i ankelhulen. Høye ankelbrudd utgjør en betydelig andel av ankelskader (16 til 45 % av alle ankelbruddmønstre). Det er generelt enighet om at operativ intervensjon av ankelskader er indisert i tilfeller av ustabilitet. Nylige fremskritt i forståelsen av ankelens biomekanikk har imidlertid gitt opphav til spesielle områder med klinisk usikkerhet, inkludert behandling av ustabile syndesmotiske skader og påliteligheten av strengt radiografisk vurdering av ankelbrudd.

Målet med operativ behandling er å anatomisk redusere ankelmortise for å tillate syndesmose ligamentheling og gjenoppretting av den normale tibiofibulære ledddynamikken. Selv 1 mm forskyvning eller lateral forskyvning av talus vil påvirke ankelleddbelastningen og føre til dysfunksjon og potensielt degenerative leddforandringer. Nøyaktig reduksjon av syndesmosen og vedlikehold av denne reduserte posisjonen inntil leddbåndene gror er avgjørende for å sikre et godt resultat og for å unngå langvarige leddgiktforandringer i tibiofibularleddet.

Hvis ankelleddet er ustabilt (for mye sideveis bevegelse), må syndesmoserommet mellom de to beinene i ankelen (tibia og fibula) stabiliseres. En metode for å behandle ustabile syndesmoseskader er å lage et snitt for å eksponere ankelen for å gi direkte visualisering av fraktur for anatomisk reduksjon (justering) og innsetting av en eller to syndesmoseskruer for å opprettholde forholdet mellom fibula og tibia. Dette omtales som åpen reduksjon og intern fiksering (ORIF).

En annen metode for reparasjon er ved lukket reduksjon av ankelleddet og bruk av kun en eller to perkutane syndesmoseskruer. Det vil si at stabilisering av syndesmose kan gjøres perkutant ved bruk av intraoperativ fluoroskopi for å visualisere reparasjonen. Litteratur og standard praksis støtter begge disse metodene.

Syndesmoseleddkomplekset er sammensatt av det fremre nedre tibiofibulære ligamentet (AiTFL), det bakre nedre tibiofibulære ligamentet (PiTFL) og den interosseøse membranen (IOM). Dette komplekset antas å tillate stabilitet og fleksibilitet i ankelhulen på grunn av elastisiteten til leddbåndene, noe som gjør at den intermalleolære avstanden endres og letter tibial og fibular rotasjon. Den opprettholder også aksen for balansert belastning av foten gjennom fibula. Tilstrekkelig stabilitet og anatomisk restaurering av syndesmoseleddkomplekset er avgjørende for å gjenopprette normale tibiotalare kontaktkrefter for å redusere risikoen for posttraumatisk leddgikt.

Kliniske studier har vist at anatomisk reduksjon av PiTFL gir en mer nøyaktig reduksjon av ankelmortise enn perkutan reduksjon mens ORIF fiksering av PiTFL har vist seg på både biomekaniske og kliniske studier for å gi større stabilitet enn med syndesmotiske skruer alene.

På grunn av mekanismen ved skade er imidlertid AiTFL den første og kan være den eneste laterale ligamentøse stabiliseringsstrukturen som er kompromittert ved syndesmotisk skade. Kinematisk gir dette ligamentet omtrent halvparten av styrken til syndesmosen og fungerer som en viktig primær begrensning for overdreven fibular forskyvning. Resten av stabiliteten antas å komme fra benbegrensninger som den bakre malleolen og PiTFL. Som sådan kan direkte rekonstruksjon av AiTFL-komponenten i syndesmosis-leddet nøyaktig gjenopprette syndesmotisk stabilitet. Nåværende syndesmose-reparasjonsteknikker krysser tibia og fibula (transsyndesmotisk reparasjon), men rekonstruerer ikke AiTFL anatomisk.

Selv om det er kjent at en nøyaktig reduksjon av syndesmosen er avgjørende for et godt resultat, kan nåværende behandlinger ha misreduksjonsrater på over 40 %. I lys av de eksisterende modellene for syndesmoseskade, og etterforskernes forståelse av viktigheten av syndesmosereduksjon, kan det være at restaurering av AiTFL potensielt kan låse opp en høyere grad av anatomiske reduksjoner og positive utfall.

Kadaveriske og kliniske studier har vist at en fleksibel trans-ossøs fikseringsteknikk kan være levedyktig og kan forbedre ligamentøs tilheling. Imidlertid kan dagens fleksible teknikker ikke gi tilstrekkelig stabilitet og reduserer kanskje ikke frekvensen av feilreduksjon sammenlignet med skruefiksering.

Etterforskerne utførte nylig biomekaniske studier i laboratoriet vårt ved å bruke kadaveriske ankler. Forskerne sammenlignet om en teknikk for syndesmose-reparasjon som konsentrerer seg om restaurering av AiTFL-ligamentet (Anatomic repair technique eller ART) gir en mer anatomisk rekonstruksjon av syndesmoseledd enn stiv skrue eller bakre malleolusfiksering.

Etterforskernes funn har vist at vår anatomiske reparasjonsteknikk (ART) tilbyr en reparasjon som er tilstrekkelig stabil sammenlignet med skruefiksering, med en lavere forekomst av feilreduksjon som visualisert på CT-skanning.

Undersøkerens forskning antyder at ORIF-reparasjon av AiTFL i tillegg til stabiliteten som tilbys av syndesmotisk skruereparasjon, forbedrer syndesmosestabiliteten betydelig, ettersom AiTFL er en primær stabilisator for eksterne rotasjonskrefter. Med andre ord kan fiksering av det fremre leddbåndet gi et bedre resultat og raskere tilbake til funksjon.

Ytterligere in vivo-testing er nødvendig for å evaluere ART for reparasjon av ustabile syndesmoseskader.