Проспективное рандомизированное пилотное исследование по сравнению открытой и чрескожной пластики синдесмоза при нестабильных переломах голеностопного сустава (ART)

Высокие переломы лодыжки включают перелом малоберцовой кости выше уровня синдесмоза (пространство между большеберцовой и малоберцовой костями), возникающий в результате непрямых механизмов (например, пронационно-наружная ротация (скручивание) травмы. Предполагается, что метод травмы приводит к разрыву одной или нескольких синдесмозных связок, что приводит к нестабильности врезного сустава голеностопного сустава. Высокие переломы голеностопного сустава составляют значительную долю травм голеностопного сустава (от 16 до 45 % всех моделей переломов голеностопного сустава). Общепризнано, что оперативное вмешательство при травмах голеностопного сустава показано в случаях нестабильности. Однако недавние достижения в понимании биомеханики голеностопного сустава породили определенные области клинической неопределенности, включая лечение нестабильных синдесмотических повреждений и надежность строго рентгенологической оценки переломов голеностопного сустава.

Целью оперативного лечения является анатомическое уменьшение впадины голеностопного сустава для обеспечения заживления связки синдесмоза и восстановления нормальной динамики большеберцово-малоберцового сустава. Смещение даже на 1 мм или латеральное смещение таранной кости повлияет на нагрузку на голеностопный сустав и приведет к дисфункции и потенциально дегенеративным изменениям сустава. Аккуратное вправление синдесмоза и сохранение этого уменьшенного положения до заживления связок имеет решающее значение для обеспечения хорошего результата и предотвращения долговременных артритических изменений в большеберцово-малоберцовом суставе.

Если голеностопный сустав нестабилен (слишком много боковых движений), необходимо стабилизировать пространство синдесмоза между двумя костями голеностопного сустава (большеберцовой и малоберцовой). Одним из методов лечения нестабильных повреждений синдесмоза является выполнение разреза для обнажения лодыжки, чтобы обеспечить прямую визуализацию перелома для анатомической репозиции (выравнивания) и введение одного или двух винтов для синдесмоза для сохранения отношения малоберцовой кости к большеберцовой кости. Это называется открытой репозицией и внутренней фиксацией (ORIF).

Другим методом восстановления является закрытое вправление голеностопного сустава и использование только одного или двух чрескожных синдесмозных винтов. То есть стабилизация синдесмоза может быть выполнена чрескожно с использованием интраоперационной рентгеноскопии для визуализации восстановления. Литература и стандартная практика поддерживают оба этих метода.

Синдесмоз суставного комплекса состоит из передней нижней большеберцово-малоберцовой связки (AiTFL), задней нижней большеберцово-малоберцовой связки (PiTFL) и межкостной мембраны (IOM). Считается, что этот комплекс обеспечивает устойчивость и гибкость голеностопного сустава за счет эластичности связок, что позволяет изменять межлодыжковое расстояние и облегчает ротацию большеберцовой и малоберцовой костей. Он также поддерживает ось сбалансированной нагрузки стопы через малоберцовую кость. Адекватная стабильность и анатомическое восстановление синдесмозного суставного комплекса жизненно важны для восстановления нормальных контактных сил большеберцово-таранного сустава с целью снижения риска посттравматического артрита.

Клинические исследования показали, что анатомическая редукция PiTFL обеспечивает более точное уменьшение впадины голеностопного сустава, чем чрескожная репозиция, в то время как фиксация PiTFL с помощью ORIF, как показали биомеханические и клинические исследования, обеспечивает большую стабильность, чем при использовании только синдесмотических винтов.

Однако из-за механизма травмы AiTFL является начальной и может быть единственной стабилизирующей структурой латеральной связки, скомпрометированной при синдесмозном повреждении. Кинематически эта связка обеспечивает примерно половину прочности синдесмоза и действует как жизненно важный первичный ограничитель чрезмерного смещения малоберцовой кости. Считается, что остальная часть стабильности обеспечивается костными ограничителями, такими как задняя лодыжка и PiTFL. Таким образом, прямая реконструкция компонента AiTFL суставного синдесмоза может точно восстановить стабильность синдесмоза. Текущие методы восстановления синдесмоза пересекают большеберцовую и малоберцовую кости (транссиндесмотическое восстановление), но не анатомически реконструируют AiTFL.

Хотя известно, что точное вправление синдесмоза имеет важное значение для хорошего результата, современные методы лечения могут иметь коэффициент неправильного вправления более 40%. В свете существующих моделей повреждения синдесмоза и понимания исследователями важности вправления синдесмоза, возможно, восстановление AiTFL может открыть более высокую скорость анатомических вправлений и положительных результатов.

Исследования на трупах и клинические исследования продемонстрировали, что метод гибкой чрескостной фиксации может быть жизнеспособным и может улучшить заживление связок. Однако современные гибкие методики могут не обеспечивать адекватной стабильности и не снижать частоту мальрепозиции по сравнению с фиксацией винтами.

Исследователи недавно провели биомеханические исследования в нашей лаборатории, используя трупные лодыжки. Исследователи сравнили, обеспечивает ли техника восстановления синдесмоза, направленная на восстановление связки AiTFL (техника анатомического восстановления или ВРТ), более анатомическую реконструкцию синдесмозного сустава, чем жесткая фиксация винтом или задней лодыжкой.

Выводы исследователей продемонстрировали, что наша техника анатомической коррекции (ВРТ) обеспечивает восстановление, которое является достаточно стабильным по сравнению с фиксацией винтами, с более низкой частотой мальрепозиции, как видно на КТ.

Исследования исследователей показывают, что восстановление AiTFL с помощью ORIF в дополнение к стабильности, обеспечиваемой синдесмотическим восстановлением винта, существенно повышает стабильность синдесмоза, поскольку AiTFL является первичным стабилизатором внешних ротационных сил. Другими словами, фиксация передней связки может обеспечить лучший результат и более быстрое возвращение к функционированию.

Необходимы дальнейшие испытания in vivo для оценки эффективности ВРТ при восстановлении нестабильных повреждений синдесмоза.