Een prospectieve gerandomiseerde pilotstudie om open versus percutane syndesmose te vergelijken Herstel van instabiele enkelfracturen (ART)

Bij hoge enkelfracturen gaat het om een ​​fractuur van de fibula boven het niveau van de syndesmose (ruimte tussen het scheenbeen en het kuitbeen) die het gevolg is van indirecte mechanismen (bijv. pronatie-externe rotatie (twisting) verwondingen. Aangenomen wordt dat de methode van verwonding een of meer van de syndesmotische ligamenten verstoort, wat leidt tot instabiliteit van het enkelgat. Hoge enkelfracturen vormen een aanzienlijk deel van de enkelblessures (16 tot 45% van alle enkelfracturenpatronen). Men is het er algemeen over eens dat operatief ingrijpen bij enkelblessures geïndiceerd is bij instabiliteit. Recente vorderingen in het begrip van de biomechanica van de enkel hebben echter geleid tot bepaalde gebieden van klinische onzekerheid, waaronder de behandeling van onstabiele syndesmotische verwondingen en de betrouwbaarheid van strikt radiografische beoordeling van enkelfracturen.

Het doel van de operatieve behandeling is om de enkelopening anatomisch te verkleinen om syndesmosis-ligamentgenezing en herstel van de normale dynamiek van het tibiofibulaire gewricht mogelijk te maken. Zelfs 1 mm verplaatsing of laterale verschuiving van de talus zal de belasting van het enkelgewricht beïnvloeden en leiden tot disfunctie en mogelijk degeneratieve gewrichtsveranderingen. Nauwkeurige vermindering van de syndesmose en handhaving van deze verminderde positie totdat de ligamenten genezen zijn cruciaal om een ​​goed resultaat te verzekeren en om artritische veranderingen op de lange termijn in het tibiofibulaire gewricht te voorkomen.

Als het enkelgewricht instabiel is (te veel zijwaartse beweging), moet de syndesmose-ruimte tussen de twee botten in de enkel (tibia en fibula) worden gestabiliseerd. Een methode om onstabiele syndesmose-verwondingen te behandelen, is het maken van een incisie om de enkel bloot te leggen om een ​​directe visualisatie van de breuk te bieden voor anatomische reductie (uitlijning) en het inbrengen van een of twee syndesmose-schroeven om de relatie van de fibula met het scheenbeen te behouden. Dit wordt open reductie en interne fixatie (ORIF) genoemd.

Een andere herstelmethode is door gesloten reductie van het enkelgewricht en het gebruik van slechts één of twee percutane syndesmoseschroeven. Dat wil zeggen, syndesmosis-stabilisatie kan percutaan worden uitgevoerd met behulp van intraoperatieve fluoroscopie om de reparatie te visualiseren. Literatuur en standaardpraktijk ondersteunen beide methoden.

Het syndesmosis-gewrichtscomplex bestaat uit het voorste inferieure tibiofibulaire ligament (AiTFL), het achterste inferieure tibiofibulaire ligament (PiTFL) en het interossale membraan (IOM). Aangenomen wordt dat dit complex stabiliteit en flexibiliteit van de enkel mogelijk maakt dankzij de elasticiteit van de ligamenten, waardoor de intermalleolaire afstand kan veranderen en tibiale en fibulaire rotatie wordt vergemakkelijkt. Het handhaaft ook de as van evenwichtige belasting van de voet door de fibula. Adequate stabiliteit en anatomisch herstel van het syndesmosis-gewrichtscomplex is van vitaal belang voor het herstel van normale tibiotalaire contactkrachten om het risico op posttraumatische artritis te verminderen.

Klinische studies hebben aangetoond dat anatomische reductie van de PiTFL zorgt voor een meer accurate reductie van de enkelopening dan percutane reductie, terwijl ORIF-fixatie van de PiTFL in zowel biomechanische als klinische studies een grotere stabiliteit biedt dan alleen syndesmotische schroeven.

Vanwege het mechanisme van letsel is de AiTFL echter de eerste en mogelijk de enige laterale ligamenteuze stabilisatiestructuur die wordt aangetast bij syndesmotisch letsel. Kinematisch levert dit ligament ongeveer de helft van de kracht van de syndesmosis en fungeert het als een essentiële primaire beperking voor overmatige fibulaire verplaatsing. Aangenomen wordt dat de rest van de stabiliteit afkomstig is van benige beperkingen zoals de posterieure malleolus en de PiTFL. Als zodanig kan directe reconstructie van de AiTFL-component van het syndesmosegewricht de syndesmotische stabiliteit nauwkeurig herstellen. De huidige technieken voor herstel van syndesmose doorkruisen het scheenbeen en het kuitbeen (trans-syndesmotisch herstel), maar reconstrueren de AiTFL niet anatomisch.

Hoewel bekend is dat een nauwkeurige reductie van de syndesmose essentieel is voor een goed resultaat, kunnen de huidige behandelingen een reductiepercentage van meer dan 40% hebben. In het licht van de bestaande modellen van syndesmose-letsel en het inzicht van de onderzoekers in het belang van syndesmose-reductie, kan het zijn dat herstel van de AiTFL mogelijk een hogere mate van anatomische reducties en positieve resultaten mogelijk maakt.

Kadaverische en klinische studies hebben aangetoond dat een flexibele trans-osseuze fixatietechniek levensvatbaar kan zijn en de genezing van ligamenten kan verbeteren. De huidige flexibele technieken bieden echter mogelijk niet voldoende stabiliteit en verminderen mogelijk niet de mate van malreductie in vergelijking met schroeffixatie.

De onderzoekers voerden onlangs biomechanische studies uit in ons laboratorium met behulp van lijkenenkels. De onderzoekers vergeleken of een techniek van syndesmoseherstel die zich concentreert op herstel van het AiTFL-ligament (anatomische hersteltechniek of ART) een meer anatomische reconstructie van het syndesmosegewricht oplevert dan starre schroef- of posterieure malleolusfixatie.

De bevindingen van de onderzoekers hebben aangetoond dat onze anatomische reparatietechniek (ART) een reparatie biedt die voldoende stabiel is in vergelijking met schroeffixatie, met een lagere incidentie van malreductie zoals gevisualiseerd op CT-scan.

Het onderzoek van de onderzoeker suggereert dat ORIF-reparatie van de AiTFL, naast de stabiliteit die wordt geboden door syndesmotische schroefreparatie, de syndesmose-stabiliteit aanzienlijk verbetert, aangezien de AiTFL een primaire stabilisator is voor externe rotatiekrachten. Met andere woorden, het fixeren van het voorste ligament kan een beter resultaat opleveren en sneller weer functioneren.

Verdere in vivo tests zijn vereist om ART te evalueren voor herstel van onstabiele syndesmose-verwondingen.