Um estudo piloto randomizado prospectivo para comparar o reparo de sindesmose aberta versus percutânea de fraturas instáveis ​​do tornozelo (ART)

As fraturas altas do tornozelo envolvem fraturas da fíbula acima do nível da sindesmose (espaço entre os ossos da tíbia e da fíbula) que resultam de mecanismos indiretos (p. lesões de pronação-rotação externa (torção). Supõe-se que o método de lesão rompa um ou mais dos ligamentos sindesmóticos, levando à instabilidade do encaixe do tornozelo. As fraturas altas do tornozelo compreendem uma proporção significativa de lesões no tornozelo (16 a 45% de todos os padrões de fraturas do tornozelo). É geralmente aceito que a intervenção cirúrgica das lesões do tornozelo é indicada em casos de instabilidade. No entanto, os recentes avanços na compreensão da biomecânica do tornozelo deram origem a áreas particulares de incerteza clínica, incluindo o tratamento de lesões sindesmóticas instáveis ​​e a confiabilidade da avaliação estritamente radiográfica das fraturas do tornozelo.

O objetivo do tratamento cirúrgico é reduzir anatomicamente o encaixe do tornozelo para permitir a cicatrização do ligamento da sindesmose e a restauração da dinâmica normal da articulação tibiofibular. Mesmo 1 mm de deslocamento ou deslocamento lateral do tálus afetará a carga da articulação do tornozelo e levará à disfunção e alterações articulares potencialmente degenerativas. A redução precisa da sindesmose e a manutenção dessa posição reduzida até a cicatrização dos ligamentos é crucial para garantir um bom resultado e evitar alterações artríticas de longo prazo na articulação tibiofibular.

Se a articulação do tornozelo estiver instável (muito movimento lateral), o espaço da sindesmose entre os dois ossos do tornozelo (tíbia e fíbula) precisa ser estabilizado. Um método para tratar lesões instáveis ​​da sindesmose é fazer uma incisão para expor o tornozelo para fornecer visualização direta da fratura para redução anatômica (alinhamento) e inserção de um ou dois parafusos da sindesmose para manter a relação da fíbula com a tíbia. Isso é conhecido como redução aberta e fixação interna (RAFI).

Outro método de reparo é a redução fechada da articulação do tornozelo e o uso de apenas um ou dois parafusos percutâneos da sindesmose. Ou seja, a estabilização da sindesmose pode ser feita por via percutânea usando fluoroscopia intraoperatória para visualizar o reparo. A literatura e a prática padrão suportam ambos os métodos.

O complexo articular da sindesmose é composto pelo ligamento tibiofibular inferior anterior (AiTFL), pelo ligamento tibiofibular inferior posterior (PiTFL) e pela membrana interóssea (IOM). Acredita-se que esse complexo permita estabilidade e flexibilidade do encaixe do tornozelo devido à elasticidade dos ligamentos, o que permite que a distância intermaleolar mude e facilite a rotação tibial e fibular. Também mantém o eixo de carga equilibrada do pé através da fíbula. A estabilidade adequada e a restauração anatômica do complexo articular da sindesmose são vitais para restaurar as forças de contato tibiotalar normais, a fim de diminuir o risco de artrite pós-traumática.

Estudos clínicos mostraram que a redução anatômica do PiTFL fornece uma redução mais precisa do encaixe do tornozelo do que a redução percutânea, enquanto a fixação ORIF do PiTFL demonstrou em estudos biomecânicos e clínicos fornecer maior estabilidade do que apenas com parafusos sindesmóticos.

No entanto, devido ao mecanismo de lesão, o AiTFL é a estrutura inicial e pode ser a única estrutura estabilizadora ligamentar lateral comprometida na lesão sindesmótica. Cinematicamente, esse ligamento fornece aproximadamente metade da força da sindesmose e atua como uma restrição primária vital ao deslocamento excessivo da fíbula. Acredita-se que o restante da estabilidade venha de restrições ósseas, como o maléolo posterior e o PiTFL. Como tal, a reconstrução direta do componente AiTFL da articulação da sindesmose pode restaurar com precisão a estabilidade sindesmótica. As técnicas atuais de reparo da sindesmose atravessam a tíbia e a fíbula (reparo transsindesmótico), mas não reconstroem anatomicamente o AiTFL.

Embora se saiba que uma redução precisa da sindesmose é essencial para um bom resultado, os tratamentos atuais podem apresentar taxas de má redução superiores a 40%. À luz dos modelos existentes de lesão da sindesmose e da compreensão dos investigadores sobre a importância da redução da sindesmose, pode ser que a restauração do AiTFL possa desbloquear uma taxa mais alta de reduções anatômicas e resultados positivos.

Estudos cadavéricos e clínicos demonstraram que uma técnica flexível de fixação transóssea pode ser viável e pode melhorar a cicatrização ligamentar. No entanto, as técnicas flexíveis atuais podem não fornecer estabilidade adequada e não reduzir a taxa de má redução em comparação com a fixação com parafusos.

Os pesquisadores conduziram recentemente estudos biomecânicos em nosso laboratório usando tornozelos de cadáveres. Os pesquisadores compararam se uma técnica de reparo da sindesmose concentrando-se na restauração do ligamento AiTFL (técnica de reparo anatômico ou ART) fornece uma reconstrução mais anatômica da articulação da sindesmose do que parafusos rígidos ou fixação do maléolo posterior.

Os achados dos investigadores demonstraram que nossa técnica de reparo anatômico (ART) oferece um reparo suficientemente estável em comparação com a fixação com parafuso, com menor incidência de má redução conforme visualizado na tomografia computadorizada.

A pesquisa do investigador sugere que o reparo ORIF do AiTFL, além da estabilidade fornecida pelo reparo do parafuso sindesmótico, aumenta substancialmente a estabilidade da sindesmose, pois o AiTFL é um estabilizador primário para forças de rotação externas. Em outras palavras, a fixação do ligamento anterior pode proporcionar um melhor resultado e um retorno mais rápido à função.

Mais testes in vivo são necessários para avaliar a ART para reparo de lesões instáveis ​​da sindesmose.