En prospektiv randomiseret pilotundersøgelse til at sammenligne åben versus perkutan syndesmose reparation af ustabile ankelfrakturer (ART)

Høje ankelfrakturer involverer brud på fibula over niveauet af syndesmosen (mellemrummet mellem skinnebenet og fibula-knoglerne), som skyldes indirekte mekanismer (f.eks. pronation-ydre rotation (vridning) skader. Metoden til skade antages at forstyrre et eller flere af de syndesmotiske ledbånd, hvilket fører til ustabilitet i ankelhulen. Høje ankelbrud udgør en betydelig andel af ankelskader (16 til 45 % af alle ankelbrudmønstre). Der er almindelig enighed om, at operativ intervention af ankelskader er indiceret i tilfælde af ustabilitet. Nylige fremskridt i forståelsen af ​​anklens biomekanik har imidlertid givet anledning til særlige områder med klinisk usikkerhed, herunder behandling af ustabile syndesmotiske skader og pålideligheden af ​​strengt røntgenundersøgelse af ankelfrakturer.

Målet med operativ behandling er anatomisk at reducere ankelhulen for at tillade heling af syndesmosis ligamenter og genopretning af den normale tibiofibulære leddynamik. Selv 1 mm forskydning eller lateral forskydning af talus vil påvirke ankelledsbelastningen og føre til dysfunktion og potentielt degenerative ledforandringer. Nøjagtig reduktion af syndesmosen og opretholdelse af denne reducerede position, indtil ledbåndene heler, er afgørende for at sikre et godt resultat og for at undgå langvarige gigtforandringer i tibiofibularleddet.

Hvis ankelleddet er ustabilt (for meget sidelæns bevægelse), skal syndesmoserummet mellem de to knogler i anklen (skinneben og fibula) stabiliseres. En metode til behandling af ustabile syndesmoseskader er at lave et snit for at blotlægge anklen for at give direkte visualisering af fraktur til anatomisk reduktion (justering) og indsættelse af en eller to syndesmoseskruer for at opretholde forholdet mellem fibula og skinnebenet. Dette kaldes åben reduktion og intern fiksering (ORIF).

En anden metode til reparation er ved lukket reduktion af ankelleddet og kun brug af en eller to perkutane syndesmoseskruer. Det vil sige, at stabilisering af syndesmose kan udføres perkutant ved hjælp af intraoperativ fluoroskopi for at visualisere reparationen. Litteratur og standardpraksis understøtter begge disse metoder.

Syndesmose-ledkomplekset er sammensat af det anteriore inferior tibiofibulære ligament (AiTFL), det posteriore inferior tibiofibulære ligament (PiTFL) og den interosseøse membran (IOM). Dette kompleks menes at tillade stabilitet og fleksibilitet i ankelhulen på grund af ligamenternes elasticitet, hvilket tillader den intermalleolære afstand at ændre sig og letter tibial og fibulær rotation. Det opretholder også aksen for afbalanceret belastning af foden gennem fibula. Tilstrækkelig stabilitet og anatomisk genopretning af syndesmose-ledkomplekset er afgørende for at genoprette normale tibiotalære kontaktkræfter for at mindske risikoen for posttraumatisk arthritis.

Kliniske undersøgelser har vist, at anatomisk reduktion af PiTFL giver en mere nøjagtig reduktion af ankelhulen end perkutan reduktion, mens ORIF fiksering af PiTFL er vist på både biomekaniske og kliniske undersøgelser for at give større stabilitet end med syndesmotiske skruer alene.

Men på grund af mekanismen ved skade, er AiTFL den første og kan være den eneste laterale ligamentøse stabiliseringsstruktur, der er kompromitteret ved syndesmotisk skade. Kinematisk giver dette ligament omtrent halvdelen af ​​styrken af ​​syndesmosen og fungerer som en vital primær begrænsning for overdreven fibulær forskydning. Resten af ​​stabiliteten antages at komme fra knoglehæmninger såsom posterior malleol og PiTFL. Som sådan kan direkte rekonstruktion af AiTFL-komponenten af ​​syndesmose-leddet nøjagtigt genoprette den syndesmotisk stabilitet. Nuværende syndesmosis reparationsteknikker krydser tibia og fibula (transsyndesmotisk reparation), men rekonstruerer ikke anatomisk AiTFL.

Selvom det er kendt, at en nøjagtig reduktion af syndesmosen er afgørende for et godt resultat, kan nuværende behandlinger have en fejlreduktion på mere end 40 %. I lyset af de eksisterende modeller for syndesmoseskade og efterforskernes forståelse af vigtigheden af ​​syndesmosereduktion, kan det være, at restaurering af AiTFL potentielt kan låse op for en højere grad af anatomiske reduktioner og positive resultater.

Kadaveriske og kliniske undersøgelser har vist, at en fleksibel trans-ossøs fikseringsteknik kan være levedygtig og kan forbedre ligamentheling. Men nuværende fleksible teknikker giver muligvis ikke tilstrækkelig stabilitet og reducerer muligvis ikke hastigheden af ​​fejlreduktion sammenlignet med skruefiksering.

Efterforskerne udførte for nylig biomekaniske undersøgelser i vores laboratorium ved hjælp af kadaveriske ankler. Forskerne sammenlignede, om en teknik til syndesmose-reparation, der koncentrerer sig om restaurering af AiTFL-ligamentet (Anatomic repair technique eller ART) giver en mere anatomisk rekonstruktion af syndesmose-leddet end stiv skrue- eller posterior malleolusfiksering.

Efterforskernes resultater har vist, at vores anatomiske reparationsteknik (ART) tilbyder en reparation, som er tilstrækkelig stabil sammenlignet med skruefiksering, med en lavere forekomst af fejlreduktion som visualiseret på CT-scanning.

Forskerforskningen tyder på, at ORIF-reparation af AiTFL ud over den stabilitet, der tilvejebringes af syndesmotisk skruereparation, forbedrer syndesmosestabiliteten væsentligt, da AiTFL er en primær stabilisator for eksterne rotationskræfter. Med andre ord kan fiksering af det forreste ledbånd give et bedre resultat og hurtigere tilbagevenden til funktion.

Yderligere in vivo test er påkrævet for at evaluere ART for reparation af ustabile syndesmoseskader.