Prospektywne randomizowane badanie pilotażowe w celu porównania otwartej i przezskórnej syndesmozy naprawy niestabilnych złamań stawu skokowego (ART)

Złamania wysokiego stawu skokowego polegają na złamaniu kości strzałkowej powyżej poziomu syndesmozy (przestrzeń między kością piszczelową a strzałkową), które wynikają z mechanizmów pośrednich (np. urazy pronacyjno-rotacyjne (skręcenie). Zakłada się, że metoda urazu rozrywa jedno lub więcej więzadeł syndesmotycznych, prowadząc do niestabilności wpustu stawu skokowego. Wysokie złamania stawu skokowego stanowią znaczną część urazów stawu skokowego (od 16 do 45% wszystkich typów złamań stawu skokowego). Powszechnie uważa się, że interwencja operacyjna urazów stawu skokowego jest wskazana w przypadkach niestabilności. Jednak ostatnie postępy w zrozumieniu biomechaniki stawu skokowego spowodowały powstanie pewnych obszarów niepewności klinicznej, w tym leczenia niestabilnych urazów syndesmotycznych oraz wiarygodności ściśle radiologicznej oceny złamań stawu skokowego.

Celem leczenia operacyjnego jest anatomiczne zmniejszenie wpustu stawu skokowego, aby umożliwić wyleczenie więzadła syndesmozy i przywrócenie prawidłowej dynamiki stawu piszczelowo-strzałkowego. Nawet 1 mm przemieszczenia lub przesunięcia bocznego kości skokowej wpłynie na obciążenie stawu skokowego i doprowadzi do dysfunkcji i potencjalnie zmian zwyrodnieniowych stawu. Dokładna redukcja syndesmozy i utrzymanie tej zredukowanej pozycji aż do wygojenia więzadeł jest kluczowe dla zapewnienia dobrego wyniku i uniknięcia długotrwałych zmian artretycznych w stawie piszczelowo-strzałkowym.

Jeśli staw skokowy jest niestabilny (zbyt duży ruch na boki), należy ustabilizować przestrzeń syndesmozy między dwiema kośćmi w stawie skokowym (piszczelową i strzałkową). Jedną z metod leczenia niestabilnych urazów syndesmozy jest wykonanie nacięcia w celu odsłonięcia kostki w celu zapewnienia bezpośredniej wizualizacji złamania w celu anatomicznej redukcji (wyrównania) i wprowadzenia jednej lub dwóch śrub syndesmozy w celu utrzymania stosunku kości strzałkowej do kości piszczelowej. Nazywa się to otwartą redukcją i wewnętrzną fiksacją (ORIF).

Inną metodą naprawy jest zamknięte nastawienie stawu skokowego i użycie tylko jednej lub dwóch śrub syndesmozy przezskórnej. Oznacza to, że stabilizację syndesmozy można przeprowadzić przezskórnie przy użyciu śródoperacyjnej fluoroskopii w celu wizualizacji naprawy. Literatura i standardowa praktyka wspierają obie te metody.

Kompleks stawowy syndesmozy składa się z więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego dolnego (AiTFL), więzadła piszczelowo-strzałkowego tylnego dolnego (PiTFL) i błony międzykostnej (IOM). Uważa się, że ten kompleks zapewnia stabilność i elastyczność wpustu stawu skokowego dzięki elastyczności więzadeł, co umożliwia zmianę odległości między kostkami i ułatwia rotację kości piszczelowej i strzałkowej. Utrzymuje również oś zrównoważonego obciążenia stopy przez kość strzałkową. Odpowiednia stabilizacja i anatomiczna odbudowa kompleksu syndesmozy stawowej jest niezbędna do przywrócenia prawidłowych sił kontaktowych kości piszczelowo-skokowej w celu zmniejszenia ryzyka pourazowego zapalenia stawów.

Badania kliniczne wykazały, że anatomiczne nastawienie PiTFL zapewnia dokładniejsze nastawienie stawu skokowego niż nastawienie przezskórne, podczas gdy zarówno w badaniach biomechanicznych, jak i klinicznych wykazano, że mocowanie ORIF PiTFL zapewnia większą stabilność niż w przypadku samych śrub syndesmotycznych.

Jednak ze względu na mechanizm urazu, AiTFL jest początkową i może być jedyną boczną strukturą stabilizującą więzadło, która jest naruszona w uszkodzeniu syndesmotycznym. Kinematycznie więzadło to zapewnia mniej więcej połowę siły syndesmozy i działa jako istotne podstawowe ograniczenie nadmiernego przemieszczenia kości strzałkowej. Uważa się, że pozostała część stabilności pochodzi z ograniczeń kostnych, takich jak kostka tylna i PiTFL. W związku z tym bezpośrednia rekonstrukcja składnika AiTFL stawu syndesmotycznego może dokładnie przywrócić stabilność syndesmotyczną. Obecne techniki naprawy syndesmozy przechodzą przez piszczel i strzałkę (naprawa transsyndesmotyczna), ale nie rekonstruują anatomicznie AiTFL.

Chociaż wiadomo, że dokładna redukcja syndesmozy ma zasadnicze znaczenie dla dobrego wyniku, obecne metody leczenia mogą mieć wskaźniki nieprawidłowej redukcji większe niż 40%. W świetle istniejących modeli uszkodzenia syndesmozy i zrozumienia przez badaczy znaczenia redukcji syndesmozy, może się okazać, że przywrócenie AiTFL może potencjalnie odblokować wyższy wskaźnik anatomicznych redukcji i pozytywne wyniki.

Badania na zwłokach i badania kliniczne wykazały, że elastyczna technika stabilizacji przezkostnej może być skuteczna i może poprawić gojenie więzadeł. Jednak obecne elastyczne techniki mogą nie zapewniać odpowiedniej stabilności i mogą nie zmniejszać wskaźnika nieprawidłowej redukcji w porównaniu z mocowaniem śrubami.

Badacze przeprowadzili niedawno badania biomechaniczne w naszym laboratorium przy użyciu kostek ze zwłok. Badacze porównali, czy technika naprawy syndesmozy, koncentrująca się na przywróceniu więzadła AiTFL (anatomiczna technika naprawy lub ART), zapewnia bardziej anatomiczną rekonstrukcję stawu syndesmozy niż sztywna śruba lub mocowanie kostki tylnej.

Odkrycia badaczy wykazały, że nasza anatomiczna technika naprawcza (ART) zapewnia naprawę, która jest wystarczająco stabilna w porównaniu z mocowaniem śrubami, z mniejszą częstością nieprawidłowego nastawienia, co widać na tomografii komputerowej.

Badania badaczy sugerują, że naprawa ORIF AiTFL oprócz stabilności zapewnianej przez naprawę śruby syndesmotycznej znacznie zwiększa stabilność syndesmozy, ponieważ AiTFL jest głównym stabilizatorem zewnętrznych sił rotacyjnych. Innymi słowy, naprawa więzadła przedniego może zapewnić lepszy wynik i szybszy powrót do sprawności.

Konieczne są dalsze badania in vivo w celu oceny ART pod kątem naprawy niestabilnych urazów syndesmozy.