Uno studio pilota prospettico randomizzato per confrontare la riparazione della sindesmosi aperta rispetto a quella percutanea delle fratture instabili della caviglia (ART)

Le fratture della caviglia alta comportano fratture del perone al di sopra del livello della sindesmosi (spazio tra le ossa della tibia e del perone) che derivano da meccanismi indiretti (ad es. lesioni da pronazione-rotazione esterna (torsione). Si presume che il metodo della lesione rompa uno o più legamenti sindesmotici, portando all'instabilità della mortasa della caviglia. Le fratture della caviglia alta costituiscono una percentuale significativa delle lesioni alla caviglia (dal 16 al 45% di tutti i modelli di fratture della caviglia). È generalmente accettato che l'intervento chirurgico delle lesioni alla caviglia sia indicato nei casi di instabilità. Tuttavia, i recenti progressi nella comprensione della biomeccanica della caviglia hanno dato origine a particolari aree di incertezza clinica, tra cui il trattamento delle lesioni sindesmotiche instabili e l'affidabilità della valutazione rigorosamente radiografica delle fratture della caviglia.

L'obiettivo del trattamento chirurgico è quello di ridurre anatomicamente la mortasa della caviglia per consentire la guarigione del legamento della sindesmosi e il ripristino della normale dinamica dell'articolazione tibiofibulare. Anche 1 mm di spostamento o spostamento laterale dell'astragalo influirà sul carico dell'articolazione della caviglia e porterà a disfunzioni e cambiamenti articolari potenzialmente degenerativi. La riduzione accurata della sindesmosi e il mantenimento di questa posizione ridotta fino alla guarigione dei legamenti è fondamentale per garantire un buon risultato ed evitare cambiamenti artritici a lungo termine nell'articolazione tibiofibulare.

Se l'articolazione della caviglia è instabile (troppo movimento laterale), lo spazio di sindesmosi tra le due ossa della caviglia (tibia e perone) deve essere stabilizzato. Un metodo per trattare le lesioni da sindesmosi instabile consiste nell'effettuare un'incisione per esporre la caviglia per fornire la visualizzazione diretta della frattura per la riduzione anatomica (allineamento) e l'inserimento di una o due viti di sindesmosi per mantenere la relazione del perone con la tibia. Questo è indicato come riduzione aperta e fissazione interna (ORIF).

Un altro metodo di riparazione è la riduzione chiusa dell'articolazione della caviglia e l'uso di una o due sole viti per sindesmosi percutanea. Cioè, la stabilizzazione della sindesmosi può essere eseguita per via percutanea utilizzando la fluoroscopia intraoperatoria per visualizzare la riparazione . La letteratura e la pratica standard supportano entrambi questi metodi.

Il complesso articolare della sindesmosi è composto dal legamento tibiofibolare inferiore anteriore (AiTFL), dal legamento tibiofibolare inferiore posteriore (PiTFL) e dalla membrana interossea (IOM). Si ritiene che questo complesso consenta stabilità e flessibilità della mortasa della caviglia grazie all'elasticità dei legamenti, che consente di modificare la distanza intermalleolare e facilita la rotazione tibiale e fibulare. Mantiene inoltre l'asse di carico bilanciato del piede attraverso il perone. Un'adeguata stabilità e ripristino anatomico del complesso articolare della sindesmosi è vitale per ripristinare le normali forze di contatto tibiotalare al fine di ridurre il rischio di artrite post-traumatica.

Studi clinici hanno dimostrato che la riduzione anatomica del PiTFL fornisce una riduzione più accurata della mortasa della caviglia rispetto alla riduzione percutanea, mentre è stato dimostrato che la fissazione ORIF del PiTFL su entrambi gli studi biomeccanici e clinici fornisce una maggiore stabilità rispetto alle sole viti sindesmotiche.

Tuttavia, a causa del meccanismo in caso di lesione, l'AiTFL è l'iniziale e potrebbe essere l'unica struttura di stabilizzazione legamentosa laterale compromessa nella lesione sindesmotica. Cinematicamente, questo legamento fornisce circa la metà della forza della sindesmosi e funge da contenimento primario vitale per l'eccessivo spostamento del perone. Si ritiene che il resto della stabilità derivi da vincoli ossei come il malleolo posteriore e il PiTFL. Pertanto, la ricostruzione diretta del componente AiTFL dell'articolazione della sindesmosi può ripristinare accuratamente la stabilità della sindesmosi. Le attuali tecniche di riparazione della sindesmosi attraversano la tibia e il perone (riparazione transsindesmotica), ma non ricostruiscono anatomicamente l'AiTFL.

Sebbene sia noto che un'accurata riduzione della sindesmosi è essenziale per un buon risultato, i trattamenti attuali possono avere tassi di malriduzione superiori al 40%. Alla luce dei modelli esistenti di lesioni da sindesmosi e della comprensione da parte dei ricercatori dell'importanza della riduzione della sindesmosi, è possibile che il ripristino dell'AiTFL possa potenzialmente sbloccare un tasso più elevato di riduzioni anatomiche e risultati positivi.

Studi cadaverici e clinici hanno dimostrato che una tecnica di fissazione transossea flessibile può essere praticabile e può migliorare la guarigione dei legamenti . Tuttavia, le attuali tecniche flessibili potrebbero non fornire un'adeguata stabilità e potrebbero non ridurre il tasso di malriduzione rispetto alla fissazione con viti.

I ricercatori hanno recentemente condotto studi biomeccanici nel nostro laboratorio utilizzando caviglie di cadaveri. I ricercatori hanno confrontato se una tecnica di riparazione della sindesmosi concentrata sul ripristino del legamento AiTFL (tecnica di riparazione anatomica o ART) fornisca una ricostruzione più anatomica dell'articolazione della sindesmosi rispetto alla fissazione rigida della vite o del malleolo posteriore.

I risultati dei ricercatori hanno dimostrato che la nostra tecnica di riparazione anatomica (ART) offre una riparazione che è sufficientemente stabile rispetto alla fissazione con viti, con una minore incidenza di malriduzione come visualizzato sulla TAC.

La ricerca del ricercatore suggerisce che la riparazione ORIF dell'AiTFL oltre alla stabilità fornita dalla riparazione della vite sindesmotica migliora sostanzialmente la stabilità della sindesmosi, poiché l'AiTFL è uno stabilizzatore primario delle forze di rotazione esterna. In altre parole, fissare il legamento anteriore può fornire un risultato migliore e un ritorno più rapido al funzionamento.

Sono necessari ulteriori test in vivo per valutare l'ART per la riparazione delle lesioni da sindesmosi instabile.