Minimálně invazivní Collis-Nissen pro léčbu krátkého jícnu (COLLIS-NIS)

Předoperační hodnocení zahrnovalo klinický rozhovor, studii polykání barya, endoskopii horního gastrointestinálního traktu (GI) a standardní manometrii. Typ a závažnost symptomů a stupeň refluxní ezofagitidy byly stanoveny pomocí dotazníku se semikvantitativními škálami.

Studie polykání barya byla provedena za účelem definování polohy E-G junkce vzhledem k bránici s pacientem ve vzpřímené poloze, jakož i morfologie a typu HH. Migrace E-G junkce byla rentgenologicky diagnostikována ve třech krocích pomocí následujících diferenciálních diagnóz: hiátová insuficience, koncentrická HH a získaný krátký jícen. Refluxní ezofagitida byla klasifikována podle klasifikace Los Angeles. Při absenci ezofagitidy stupně A nebo závažnějšího typu ezofagitidy pacienti podstoupili 24hodinové měření pH nebo monitorování intraluminální impedance/pH. Potřeba chirurgické léčby byla stanovena podle definovaných parametrů a podle aktuálních doporučení pro terapii GERD.

Pacient je umístěn do litotomické polohy; pánev a levý hrudník se zvednou o 45° doprava, aby se usnadnil přístup k levé torakostomii podél zadní axilární linie.

Operace začíná pěti laparoskopickými porty: port pro kameru je umístěn 5 až 10 cm nad pupkem, v závislosti na velikosti těla pacienta, aby byl umožněn přístup do horní části mediastina. Po otevření frenoezofageální membrány je izolována E-G junkce a resekován vak a tukový polštář (s výjimkou tuku v blízkosti menšího zakřivení pro zachování integrity bloudivých nervů). K určení polohy horních okrajů žaludečních záhybů, které odpovídají E-G junkci, se transorálně zavede vláknový endoskop. V této úrovni je umístěn hrot endoskopu, který si chirurg označí dvěma sponami. Nitrohrudní jícen je mobilizován o 9-12 centimetrů na úroveň, ve které se levý vagusový nerv pohybuje podél přední části jícnu.

Vzdálenost mezi E-G junkcí a vrcholem hiátu se měří po úplném uvolnění žaludku pomocí přístroje ve tvaru L, který zabraňuje chybám spojeným s dvourozměrným obrazem videa. Horní rameno L (90° podle osy měřiče) je umístěno na vrcholu membrány a vzdálenost mezi základnou ramene a klipem je měřena v centimetrech; měření je kladné, pokud je spoj nad membránou, a záporné, pokud je spoj pod membránou. Délka nitrobřišní části jícnu vhodná pro provedení beznapěťové fundoplikace je přibližně 2,5 cm. Pokud je E-G junkce se zcela uvolněným žaludkem stále fixována nad hiátem nebo obkročmo, použije se Collisova technika. Pokud je E-G junkce umístěna pod hiátem pouze o 1-1,5 cm, scénář, ve kterém i aplikace mírné trakce směrem dolů na žaludek umožňuje získat 2-3 cm jícnu potřebné k provedení fundoplikace, jeho poloha vytváří stav, kdy se rozhodnutí, zda provést Collisovu gastroplastiku, stává subjektivním. V takových případech vyšetřovatelé obvykle provádějí prodlužovací proceduru, pokud jsou příznaky refluxu přítomny mnoho let, pokud je pacient obézní nebo pokud je pacient mladší než 60 let. K provedení procedury prodloužení jícnu je nutné rozdělit alespoň dvě krátké cévy. Otočením operačního stolu směrem k pravé straně pacienta může chirurg současně operovat přes výše zmíněných 5 standardních laparoskopických portů a také levý torakoskopický port, kterým se zavádí nástroj používaný k prodloužení jícnu. Torakostomie se provádí na zadní axilární čáře v mezižeberních prostorech V-VI-VII v závislosti na tvaru a velikosti těla pacienta. K prevenci ztráty pneumoperitonea a ke kontrole nitrohrudních tlaků lze použít 12mm valvulární trokar.

Anesteziolog předá Maloney bougie 46 ch. do jícnu a do proximálního žaludku.

A ne. 45 Endo GIA se zavádí přes hrudní port; hrot nástroje je jemně přitlačen k levé membráně, aby se vizuálně kontroloval postup stapleru z portu do mediastina. Stapler je plně viditelný přes hiát, když proniká do levé mediastinální pleury. Když vstoupí do břišní dutiny, čelisti jsou otočeny směrem k levé straně pacienta.

Sešívačka je otevřena a umístěna pod úhlem His s rameny paralelně, ale ne příliš blízko Maloneyho bougie. Aby se tento manévr usnadnil a zabránilo se vytvoření váčku mezi liniemi stehu a úhlem His, může být nutné při použití stapleru táhnout fundus žaludku doleva.

Neo-esophagus je přibližně 3 cm dlouhý. Linie mechanického stehu je pokryta seromuskulárním běžícím stehem. Rutinně se provádí hiatoplastika; v případě HH typu II-IV jsou stehy aplikované na brániční kosti vyztuženy stehy s polytetrafluorethylenem (dva pro každý steh, umístěné laterálně na okrajích bérce a přes peritoneum). Provede se poddajná fundoplikace Nissen (jeden 1,5 cm U steh zesílený zástavami). Horní okraje fundoplikace jsou umístěny nad klipy, které označují nativní E-G junkci, aby plně obalily neo-jícen. Dva vertikální U stehy určené k zachycení vnitřní kruhové svalové vrstvy jsou aplikovány laterálně mezi fundus a jícen, aby se zabránilo sklouznutí.

Následovat

Po operaci se každý z pacientů zúčastnil bezplatného ambulantního sledování, které zahrnovalo návštěvy 6 měsíců, 12 měsíců a 2, 3, 4 a 5 let po operaci. Po 1, 3 a 5 letech se pacienti zúčastnili klinického rozhovoru a podstoupili endoskopii horního GI traktu a studii polykání barya. Metodologie těchto testů byla stejná jako u předoperačního zpracování. Po úvodním pětiletém období sledování byla pacientům nabídnuta možnost ambulantní klinické konzultace každé 3 roky a také endoskopie a radiologické vyšetření jícnu a žaludku. Následné postupy byly stanoveny podle „kritérií správné praxe“ přijatých italskou zdravotní službou. Pacienti s účastí v programu dobrovolně souhlasili. Délka sledování byla vypočtena na základě doby, která uplynula mezi datem operace každého pacienta a dnem, kdy se každý pacient dostavil na poslední kontrolní návštěvu.

Pro chirurgické výsledky byla použita hodnotící stupnice od „výborných“ po „špatné“.

Výsledky případů, kdy byla polykáním barya diagnostikována recidivující HH, dokonce i HH menší než dva centimetry, a také případy, kdy byla nutná medikamentózní terapie (H2 blokátory nebo inhibitory protonové pumpy) ke kontrole příznaků refluxu nebo ezofagitidy, byly klasifikovány jako "chudé".