Collis-Nissen Minimamente Invasivo para Tratamento de Esôfago Curto (COLLIS-NIS)

A avaliação pré-operatória incluiu uma entrevista clínica, um estudo de ingestão de bário, uma endoscopia gastrointestinal superior (GI) e manometria padrão. O tipo e a gravidade dos sintomas e o grau da esofagite de refluxo foram determinados por meio de um questionário com escalas semiquantitativas.

O estudo de ingestão de bário foi realizado para definir a posição da junção E-G em relação ao diafragma com o paciente na posição vertical, bem como a morfologia e o tipo de HM. A migração da junção E-G foi diagnosticada radiologicamente em três etapas usando os seguintes diagnósticos diferenciais: insuficiência hiatal, HH concêntrica e esôfago curto adquirido. A esofagite de refluxo foi classificada de acordo com a classificação de Los Angeles. Na ausência de esofagite grau A ou um tipo mais grave de esofagite, os pacientes foram submetidos a registro de pH de 24 horas ou monitoramento de impedância/pH intraluminal. A necessidade de terapia cirúrgica foi determinada de acordo com parâmetros definidos e com as diretrizes atuais para terapia de DRGE.

O paciente é colocado em posição litotômica; a pelve e o tórax esquerdo são elevados 45° para a direita para facilitar o acesso para uma toracostomia esquerda ao longo da linha axilar posterior.

A cirurgia começa por cinco portas laparoscópicas: a porta da câmera é colocada 5 a 10 cm acima do umbigo, dependendo do tamanho do corpo do paciente, para permitir o acesso à porção superior do mediastino. Após a abertura da membrana frenoesofágica, a junção E-G é isolada e o saco e o coxim adiposo (com exceção da gordura próxima à curvatura menor para preservar a integridade dos nervos vagos) são ressecados. Um endoscópio de fibra é inserido transoralmente para determinar a posição das margens superiores das pregas gástricas, que correspondem à junção E-G. A ponta do endoscópio é colocada neste nível, que o cirurgião marca com dois clipes. O esôfago intratorácico é mobilizado por 9-12 centímetros até o nível em que o nervo vago esquerdo viaja ao longo do aspecto anterior do esôfago.

A distância entre a junção E-G e o ápice do hiato é medida após a liberação completa do estômago, utilizando um instrumento em forma de L, o que evita erros associados à imagem bidimensional do vídeo. O braço superior do L (90° com base no eixo do medidor) é colocado no ápice do diafragma, e a distância entre a base do braço e o clipe é medida em centímetros; a medição é positiva se a junção estiver acima e negativa se a junção estiver abaixo do diafragma. O comprimento da porção intra-abdominal do esôfago adequado para a realização de uma fundoplicatura livre de tensão é de aproximadamente 2,5 cm. Se a junção E-G, com o estômago completamente liberado, ainda estiver fixa acima ou sobre o hiato, a técnica de Collis é adotada. Se a junção E-G estiver posicionada abaixo do hiato apenas 1-1,5 cm, cenário em que mesmo a aplicação de uma leve tração descendente no estômago permite obter os 2-3 cm de esôfago necessários para realizar a fundoplicatura, sua posição cria uma condição em que a decisão de realizar ou não uma gastroplastia de Collis torna-se subjetiva. Nesses casos, os investigadores geralmente realizam o procedimento de alongamento se os sintomas de refluxo estiverem presentes por muitos anos, se o paciente for obeso ou se o paciente tiver menos de 60 anos. Para realizar o procedimento de alongamento do esôfago, é necessário dividir pelo menos dois vasos curtos. Ao girar a mesa cirúrgica para o lado direito do paciente, o cirurgião pode operar simultaneamente pelas 5 portas laparoscópicas padrão mencionadas, bem como por uma porta toracoscópica esquerda, por onde é inserido o instrumento usado para alongar o esôfago. A toracostomia é realizada na linha axilar posterior nos espaços intercostais V-VI-VII, dependendo da forma e tamanho do corpo do paciente. Um trocarte valvular de 12 mm pode ser usado para prevenir a perda do pneumoperitônio e controlar as pressões intratorácicas.

O anestesiologista passa um bougie Maloney 46 ch. no esôfago e no estômago proximal.

Um não. 45 Endo GIA é inserido através da porta torácica; a ponta do instrumento é pressionada delicadamente contra o diafragma esquerdo para controlar visualmente a progressão do grampeador desde a porta até o mediastino. O grampeador é totalmente visível através do hiato ao penetrar na pleura mediastinal esquerda. Ao entrar na cavidade abdominal, as mandíbulas são giradas para o lado esquerdo do paciente.

O grampeador é aberto e posicionado no ângulo de His com os braços paralelos, mas não muito próximos ao bougie Maloney. Para facilitar essa manobra e evitar a formação de bolsa entre as linhas de sutura e o ângulo de His, pode ser necessário puxar o fundo gástrico para a esquerda ao usar o grampeador.

O neoesôfago tem aproximadamente 3 cm de comprimento. A linha de sutura mecânica é coberta com uma sutura contínua seromuscular. Uma hiatoplastia é realizada rotineiramente; no caso de HH tipo II-IV, os pontos aplicados nas cruras diafragmáticas são reforçados com fios de politetrafluoretileno (dois para cada ponto, colocados lateralmente nas bordas das cruras e sobre o peritônio). Uma fundoplicatura de Nissen flexível (um ponto U de 1,5 cm reforçado com compressas) é realizada. As bordas superiores da fundoplicatura são colocadas acima dos clipes, que marcam a junção E-G nativa, para envolver totalmente o neoesôfago. Dois pontos verticais em U destinados a agarrar a camada muscular circular interna são aplicados lateralmente entre o fundo e o esôfago para evitar o deslizamento.

Acompanhamento

No pós-operatório, cada um dos pacientes participou de um programa de acompanhamento ambulatorial gratuito que envolveu visitas aos 6 meses, 12 meses e 2, 3, 4 e 5 anos após a cirurgia. Aos 1, 3 e 5 anos, os pacientes participaram de uma entrevista clínica e foram submetidos a uma endoscopia digestiva alta e a um estudo de ingestão de bário. As metodologias desses exames foram as mesmas utilizadas para a investigação pré-operatória. Após o período inicial de acompanhamento de cinco anos, foi oferecida aos pacientes a oportunidade de realizar uma consulta clínica ambulatorial a cada três anos, bem como realizar endoscopia e exame radiológico de esôfago e estômago. Os procedimentos de acompanhamento foram estabelecidos de acordo com os "critérios de boas práticas" aceitos pelo Serviço de Saúde italiano. Os pacientes concordaram voluntariamente em participar do programa. O tempo de acompanhamento foi calculado com base no tempo decorrido entre a data da cirurgia de cada paciente e o dia em que cada paciente compareceu para a consulta final de acompanhamento.

Foi utilizada uma escala de avaliação dos resultados cirúrgicos, de "excelente" a "ruim".

Os resultados dos casos em que HH recorrente foi diagnosticada por ingestão de bário, mesmo HH menor que dois centímetros, bem como os casos em que a terapia médica (bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons) foi necessária para controlar os sintomas de refluxo ou esofagite, foram classificados como "ruins".