Role levothyroxinu na strumu s atypií neurčeného významu (TGAUS)

Před 20 lety byla zjištěna prevalence strumy u dospělých Tchajwanů 19,4 % u mužů, 33,6 % u žen a celkem 25 %, přestože na Tchaj-wanu nebyla hlášena žádná oblast s nedostatkem jódu. Výsledek naznačoval, že struma se nejen stala docela běžnou poruchou, ale také si zasloužila další zkoumání, zejména proto, že 0,7 % strumy by bylo diagnostikováno jako rakovina štítné žlázy pomocí aspirace tenkou jehlou (FNA). Nedávný výzkum však ukázal, že 5–15 % výsledků po aspiraci tenkou jehlou přímo odhalilo maligní cytologii. Na druhou stranu asi 80 % počátečních výsledků FNA by se jevilo jako nezhoubná cytologie. Bylo zjištěno, že jejich nejčastějším znakem je neurčitá cytologie, která se týká 15–30 % vzorků FNA. Neurčitá cytologie zahrnovala folikulární nebo Hurthleův buněčný novotvar, stejně jako atypie neurčitého významu (AUS). Na základě revidovaných pokynů American Thyroid Association Management Guidelines pro pacienty s uzly štítné žlázy by lidé byli odkázáni na návštěvu chirurgů k chirurgickému zákroku, pokud jejich zprávy o FNA prokázaly buď neoplazmus z Hurthleových buněk nebo folikulární novotvar bez autonomně fungujících uzlin; místo toho byla populace s AUS strumou pozorována pouze po určitou dobu pro sledování. V opačném případě by byli zařízeni tak, aby podstoupili chirurgické manipulace, pokud by bylo podezření na nějaké známky zhoubného bujení. Na celém světě, zejména na Tchaj-wanu, dosud chyběly dostatečné studie, které by nabídly terapeutické možnosti pro pacienty s AUS strumou. Aby se tedy předešlo zbytečné operaci prováděné u pacienta se strumou AUS a zajistila se mu další účinná léčba, bude u pacienta s AUS strumou zaručena dobře navržená prospektivní klinická studie.

K dosažení tohoto cíle je nutné nejprve porozumět patofyziologii strumy. Ačkoli skutečná etiologie strumy byla nejistá, TSH (thyrotropin) byl až dosud považován za hlavní faktor indukující její vznik. Ke zmírnění růstově-tropních účinků TSH byla v minulosti podávána supresní terapie levothyroxinem k léčbě strumy, zejména strumy s koloidními uzly. V některých publikovaných pracích bylo zjištěno úspěšné snížení objemu strumy, zatímco jiné neověřovaly terapeutické účinky levothyroxinu. Skutečnost, že struma s velikostí pod sonogramem štítné žlázy větší než 1 cm, kterou je třeba dále vyšetřit, naznačovala, že zmenšení objemu strumy může nabídnout výhody včetně zmírnění předchozí maligní tendence, zejména u AUS strumy, prostřednictvím supresní terapie TSH, i když některé studie naznačovaly rutinní supresní léčbu benigní uzliny štítné žlázy v populaci s dostatkem jódu se nedoporučuje Nejprve by se pacienti ve věku 20 až 70 let s projevy souvisejícími s dysfunkcí štítné žlázy, jako je struma, bušení srdce nebo třes rukou, přijímali při návštěvě MET OPD (ambulantní oddělení) a poté by byli domluveni podstoupit sono štítné žlázy a také podstoupit funkční testy štítné žlázy během období screeningu před studií. Pacienti by byli způsobilí pro intervenční studii, pokud by jejich sonografie štítné žlázy prokázala strumu a jejich funkce štítné žlázy odhalila eutyreoidní stav. Po pečlivém prozkoumání související historie subjektů, jako je rodinná historie, historie léků a stravovací návyky, by pacienti byli skutečně přijati do klinické studie s podepsaným informovaným souhlasem. Zpočátku by zapsaní jedinci byli klasifikováni do dvou hlavních skupin jako solitární nodulární struma a mnohočetná nodulární struma. Následně by byly identifikovány dvě podskupiny z každé hlavní skupiny podle přítomnosti autoprotilátky thyreoglobulinu nebo ne. Poté budou pacienti požádáni, aby dodržovali pokyny ATA (American Thyroid Association) pro pokročilé hodnocení, aspiraci jemnou jehlou a sledování, pokud skutečně mají strumu větší než 1 cm nebo menší než 1 cm s ohledem na typické maligní charakteristiky při sonografii štítné žlázy, jako je heterogenní, hypoechogenní, zvýšená peri-vaskularizace, vyšší než široký. Dále by byli pod FNA zařazeni i pacienti s rodinnou MTC (medulární rakovina štítné žlázy) nebo s kontaktem s ozařováním či radiační terapií. Pacienti s první FNA odhalující AUS (atypie neurčeného významu) by byli uspořádáni tak, aby dostali FNA znovu pro konfirmační vyšetření o měsíc později a brzy později by pacientům s pozitivním nálezem AUS dvakrát bylo umožněno užívat eltroxin k léčbě suprese TSH. Naopak pacienti by byli zařazeni do skupin, kterým bude tradiční pozorování a sledování sonografie štítné žlázy a funkčních testů štítné žlázy. Tito pozorovaní pacienti by podstoupili chirurgické zákroky, pokud by jejich FNA vykazovala maligní potenciál jako JADERNÉ DRÁŽKOVÁNÍ, MIKROFOLIKULÁRNÍ LOŽISKA, Hurthlova buňka atd.

Pokud jde o studované pacienty s po sobě jdoucími zprávami FNA indikujícími AUS dvakrát, měli by být zařízeni k léčbě levothyroxinem (eltroxin, 0,1 mg) a jeho dávkování by bylo pečlivě upraveno po 2 týdnech při každé návštěvě OPD. Za optimální terapeutické cíle by se považovala subklinická hypertyreóza a konstantních koncentrací nebo dávek eltroxinu by bylo dosaženo za 2 měsíce. Poté budou studované subjekty uspořádány tak, aby o 3 měsíce později podstoupily sonografii štítné žlázy a FNA a další nezbytné biochemické studie krve. Všechny následující informace by byly dobře a úplně zaznamenány. Primární cílový ukazatel znamená: snížený objem strumy pod sonem >15 % nebo cytologií: benigní*2krát; operace tyreoidektomie; CAD útok; refrakterní arytmie; nově DM. Patologie všech FNA během klinického hodnocení by byla posouzena systémem Bethesda pro hlášení cytopatologie štítné žlázy.