Cosyntropin versus epidurální krevní náplast (EBP) pro léčbu bolesti hlavy po durální punkci (PDPH)

PDPH je častým problémem po úmyslné nebo neúmyslné durální punkci. Je zvláště častý u mladých pacientek a u pacientů podstupujících lumbální punkci s použitím typické soupravy obsahující velké jehly 20 gauge (1).

Současná léčba spočívá především v neinvazivní léčbě intravenózními tekutinami a kofeinovou terapií a invazivní léčbě pomocí Epidural Blood Patch. Účinnost kofeinu 300 mg IV BID x 1d dávky je přibližně 70 % (2). Tato terapie však byla spojena se záchvaty po léčbě. Původně se předpokládalo, že EBP je 90% účinný s účinností opakované léčby blížící se >96%. Novější studie Taivainena a spol. (3) však prokázaly pouze 61% míru trvalého vyléčení. Kromě toho jsou EBP kontraindikovány u pacientů se známkami zvýšeného ICP, problémy s koagulací, známkami/příznaky CNS/systémové infekce nebo lokální infekce v místě EBP, což má za následek sníženou užitečnost. Komplikace jsou také poměrně závažné od meningitidy, míšního hematomu, opakované durální punkce, lokalizované infekce a vagové odpovědi na výkon. EBP se typicky provádí až poté, co konzervativní opatření selžou, což vede k dalšímu prodloužení pacientova sníženého funkčního stavu a bolesti. Navíc náklady na obě léčby jsou značné, vezmeme-li v úvahu prodloužené návštěvy ED kvůli konzervativní léčbě, po kterých často následuje čas a náklady na EBP.

Cílem tohoto šetření je pomoci potvrdit kazuistiky obhajující hospodárnost, účinnost a bezpečnost syntetického ACTH jako léčby PDPH (4,5,6,7,8,9).

Poté, co pacienti obdrží a podepíší formulář informovaného souhlasu (ICF), budou pacienti náhodně rozděleni, aby podstoupili buď: (1) EBP s léčbou IVF nebo (2) Cosyntropin IV s léčbou IVF. Koncové body budou skóre bolesti, které se udává před zákrokem, skóre bolesti při propuštění ED a pooperační den (PPD) den 1, den 3 a den 7 bolest a funkční úrovně. Pacienti v rameni studie s Cosyntropinem mohou požádat o přechod na EBP kdykoli po dokončení 24hodinového hodnotícího období podle Standard of Care pro léčbu PDPH, aby bylo zajištěno, že pacient nebude vystaven nepřiměřenému stresu kvůli dokončení této studie.

Investigational New Drug (IND) Výjimka pro použití cosyntropinu.

Cíl výzkumu: Vyvinout účinnou a nákladově efektivní alternativu k epidurální krevní náplasti a kofeinové terapii pro postdurální punkční bolesti hlavy.

Dvě studijní skupiny: (1) Skupina A - Cosyntropin 500 mcg v 1000 mililitrech normálního fyziologického roztoku (NS) běh po dobu 1 hodiny (2) Skupina B - Epidurální krevní náplast a 1000 mililitrů NS

• 1litr NS běží přes 1 hodinu při čekání na zavolání týmu, aby umístil epidurální krevní náplast
• Std Epidural Kit využívající 18g tuohy jehlu ke ztrátě odolnosti (LOR) s preferovaným médiem poskytovatelů
• Maximálně 20 cc sterilní krve v epidurálním prostoru s množstvím diktovaným buď 20 ccm nebo bolestí/tlakem
• Pt vleže na zádech po dobu 30 minut po zákroku

Postupy náhodného výběru: Počítačem generovaný seznam náhodných čísel se sudými čísly, kterým byl podáván kosyntropin, a lichými čísly, které dostávaly tradiční epidurální krevní náplast.

Metody a materiály: Po doporučení k anesteziologovi a potvrzení diagnózy PDPH bude pacientka randomizována buď na Cosyntropin nebo Epidural Blood Patch, aby bylo zajištěno, že jsou negativní na těhotenství. Pokud se zapíšete do ramene Cosyntropin, sáček s předem namíchaným (v lékárně) Cosyntropin 500 mcg v 1litrovém vaku s normálním fyziologickým roztokem s intravenózní tekutinou bude spuštěn po dobu 1 hodiny. Další podrobnosti naleznete výše. Kromě toho bude následný telefonický dotazník provedený osobou, která není přímo zapojena do studie, aby shromáždil údaje, jak je popsáno výše.

Standardní péče: Pacienti jsou hodnoceni ED, klinikou, porodním oddělením nebo předoperační oblastí a v případě podezření na PDPH je pacientovi nabídnuta konzervativní léčba intravenózním kofeinem. Pokud tato léčba selže a/nebo o to pacient požádá, je anesteziologický tým upozorněn na možný EBP.

Experimentální postup: Náhodně vybraní pacienti dostanou kosyntropin 500 mcg IV v 1 litru NS oproti EBP

Shromážděný výzkumný materiál: Skóre verbální analogové stupnice a zlepšení funkčního stavu. Pt's budou identifikováni pomocí ID pacienta, které se nebude shodovat s nemocničním identifikačním číslem (ID) nebo číslem sociálního zabezpečení (SSN) pacienta. Kontaktní informace budou uchovávány na samostatném listu pro sledování pacienta (viz příloha) a elektronicky uloženy v počítači chráněném heslem.

Nábor subjektů: Všem pacientům splňujícím požadavky na zařazení bude nabídnuta registrace v době diagnózy/léčby.

Zdůvodnění populace pacientů: Pacienti s PDPH mají často významné úrovně bolesti a následné snížení funkce. Nedávná literatura uvádí sníženou účinnost invazivních epidurálních krevních náplastí. Alternativní, méně invazivní techniky by mohly zkrátit dobu do úlevy a umožnit léčbu pacientům s kontraindikací Epidurální krevní náplasti.

Rizika: Lokální infekce, meningitida, alergická reakce, spinální hematom, poškození nervů, paralýza, selhání výkonu, nová durální punkce. Výskyt nežádoucích jevů bude sledován.

1. Zdůvodnění rizik – Kontrolní větev je současným standardem péče o tuto populaci pacientů. Experimentální skupina používá lék, který má velmi nízký rizikový profil. Tento lék se často používá na JIP u nejkritičtějších nemocných bez zvýšeného rizika.
2. Minimalizace rizik – Kontrolní rameno je současným standardem péče. Experimentální skupina bude ošetřena v monitorovaném prostředí buď na oddělení urgentního příjmu, na jednotce postanesteziologické péče (PACU) nebo na L&D PACU
3. Lékařský monitor- Bude jmenován lékařský monitor

Výhody: Optimalizace kontroly bolesti u pacientů s PDPH. Poskytne alternativní metodu pro léčbu pacientů s PDPH, kteří mají kontraindikace k EBP. Výrazně sníží náklady/personál na léčbu PDPH a umožní poskytovatelům zdravotní péče v odlehlých oblastech péče bez školení/vybavení pro provádění EBP.

Statistická analýza: Analýza dat bude provedena pomocí deskriptivní a inferenční statistiky. Demografické údaje budou analyzovány pomocí Studentova t-testu. Údaje o frekvenci budou porovnány s chí-kvadrát testem. K porovnání skóre verbální bolesti bude použit studentův t-test. Skóre spokojenosti bude porovnáno s Mann-Whitney U testem. Hodnota p < 0,05 bude považována za významnou. Všechny analýzy budou provedeny s využitím analýzy Intention-to-Treat a v části výsledků bude jasně uveden počet osob, které přešly ze skupiny s kosyntropiny na epidurální krevní náplasti. Bude také zaznamenána účinnost EBP pro studijní skupinu a pro tuto "překříženou" skupinu.