Cosyntropin versus epidurales Blutpflaster (EBP) zur Behandlung von Kopfschmerzen nach Punktion (PDPH)

PDPH ist ein häufiges Problem nach einer beabsichtigten oder unbeabsichtigten Duralpunktion. Es ist besonders häufig bei jungen weiblichen Patienten und bei Patienten, die sich einer Lumbalpunktion unterziehen, wobei das typische Kit mit großen 20-Gauge-Nadeln verwendet wird (1).

Gegenwärtige Behandlungen bestehen hauptsächlich aus einer nicht-invasiven Behandlung mit intravenösen Flüssigkeiten und Koffeintherapie und einer invasiven Behandlung durch epidurales Blutpflaster. Die Wirksamkeit von Coffein 300 mg IV BID x 1d-Dosen beträgt etwa 70 % (2). Diese Therapie wurde jedoch mit Anfällen nach der Behandlung in Verbindung gebracht. Es wurde ursprünglich angenommen, dass EBP zu 90 % wirksam ist, wobei sich die Wirksamkeit bei wiederholter Behandlung > 96 % nähert. Neuere Studien von Taivainen et al. (3) haben jedoch nur eine dauerhafte Heilungsrate von 61 % gezeigt. Darüber hinaus sind EBP bei Patienten mit Anzeichen eines erhöhten ICP, Gerinnungsproblemen, Anzeichen/Symptomen einer ZNS-/systemischen Infektion oder einer lokalen Infektion an der Stelle des EBP kontraindiziert, was zu einem verringerten Nutzen führt. Die Komplikationen sind auch ziemlich schwerwiegend und reichen von Meningitis, spinalem Hämatom, wiederholter Duralpunktion, lokalisierter Infektion und vagaler Reaktion auf das Verfahren. EBP werden typischerweise erst nach Versagen konservativer Maßnahmen durchgeführt, was zu einer weiteren Verlängerung des Funktionsabfalls und der Schmerzen des Patienten führt. Darüber hinaus sind die Kosten für beide Behandlungen erheblich, wenn man bedenkt, dass längere ED-Besuche für konservative Behandlungen oft von der Zeit und den Kosten einer EBP gefolgt werden.

Das Ziel dieser Untersuchung ist es, zur Bestätigung von Fallberichten beizutragen, die die Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit und Sicherheit von synthetischem ACTH als Behandlung von PDPH befürworten (4,5,6,7,8,9).

Nachdem die Patienten eine Einverständniserklärung (ICF) erhalten und unterschrieben haben, werden die Patienten nach dem Zufallsprinzip entweder einer der folgenden unterzogen: (1) EBP mit IVF-Therapie oder (2) Cosyntropin IV mit IVF-Therapie. Endpunkte sind ein Schmerz-Score, der vor dem Eingriff angegeben wird, ein ED-Entlassungs-Schmerz-Score und Post-Procedural Day (PPD) Tag 1, Tag 3 und Tag 7 Schmerzen und Funktionsniveaus. Patienten im Cosyntropin-Arm der Studie können jederzeit nach Abschluss eines 24-stündigen Bewertungszeitraums gemäß Standard of Care für die Behandlung von PDPH einen Wechsel zu EBP beantragen, um sicherzustellen, dass dem Patienten keine übermäßige Belastung für den Abschluss dieser Studie auferlegt wird.

Investigational New Drug (IND) Exemption für die Verwendung von Cosyntropin.

Forschungsziel: Entwicklung einer wirksamen und kostengünstigen Alternative zur epiduralen Blutpflaster- und Koffeintherapie bei postpunktionellem Kopfschmerz.

Zwei Studiengruppen: (1) Gruppe A – Cosyntropin 500 mcg in 1000 Milliliter normaler Kochsalzlösung (NS) laufen über 1 Stunde (2) Gruppe B – Epidurales Blutpflaster und 1000 Milliliter NS

• 1 Liter NS-Lauf über 1 Stunde, während darauf gewartet wird, dass das Call-Team das Epidural-Blutpflaster anbringt
• Std-Epidural-Kit mit 18-g-Tuohy-Nadel zum Widerstandsverlust (LOR) mit dem vom Anbieter bevorzugten Medium
• Max. 20 ml steriles Blut im Epiduralraum, wobei die Menge entweder durch 20 ml oder sig Schmerz/Druck bestimmt wird
• Pt Rückenlage für 30 Minuten nach dem Eingriff

Randomisierungsverfahren: Computergenerierte Zufallszahlenliste mit geraden Zahlen, die Cosyntropin erhalten, und ungeraden Zahlen, die herkömmliche epidurale Blutpflaster erhalten.

Methoden und Materialien: Nach Überweisung an einen Anästhesisten und Bestätigung der PDPH-Diagnose wird die Patientin randomisiert entweder Cosyntropin oder Epidural Blood Patch zugewiesen, um sicherzustellen, dass sie negativ auf Schwangerschaft sind. Wenn Sie in den Cosyntropin-Arm eingeschrieben sind, wird ein Beutel mit vorgemischtem (apothekenüblichem) Cosyntropin 500 mcg in einem 1-Liter-Beutel mit normaler Kochsalzlösung mit intravenöser Flüssigkeit über 1 Stunde verabreicht. Siehe oben für weitere Details. Zusätzlich wird es einen telefonischen Follow-up-Fragebogen geben, der von einer Person durchgeführt wird, die nicht direkt an der Studie beteiligt ist, um Daten wie oben beschrieben zu sammeln.

Behandlungsstandard: Die Patienten werden von der Notaufnahme, der Klinik, dem Arbeitsdeck oder dem präoperativen Bereich untersucht, und bei Verdacht auf PDPH wird dem Patienten eine konservative Behandlung mit intravenösem Koffein angeboten und verabreicht. Wenn diese Behandlung fehlschlägt und/oder der Patient dies wünscht, wird das Anästhesieteam wegen möglicher EBP benachrichtigt.

Experimentelles Verfahren: Zufällig ausgewählte Patienten erhalten Cosyntropin 500 mcg IV in 1 Liter NS vs. EBP

Gesammeltes Forschungsmaterial: Ergebnisse der verbalen Analogue-Skala und Verbesserung des funktionellen Status. Patienten werden durch eine Patienten-ID-Nummer identifiziert, die nicht mit der Krankenhaus-ID (ID) oder Sozialversicherungsnummer (SSN) des Patienten identisch ist. Kontaktinformationen werden auf einem separaten Patientenprotokoll (siehe Anhang) und elektronisch auf einem passwortgeschützten Computer gespeichert.

Patientenrekrutierung: Allen Patienten, die die Aufnahmevoraussetzungen erfüllen, wird zum Zeitpunkt der Diagnose/Behandlung die Aufnahme angeboten.

Rechtfertigung der Patientenpopulation: Patienten mit PDPH haben oft erhebliche Schmerzen und daraus folgende Funktionseinschränkungen. Neuere Literatur weist auf eine verringerte Wirksamkeit invasiver epiduraler Blutpatches hin. Alternative, weniger invasive Techniken könnten die Zeit bis zur Linderung verkürzen und eine Behandlung von Patienten mit Kontraindikationen für das epidurale Blutpflaster ermöglichen.

Risiken: Lokale Infektion, Meningitis, allergische Reaktion, spinales Hämatom, Nervenschädigung, Lähmung, Misserfolg des Eingriffs, neue Duralpunktion. Das Auftreten unerwünschter Ereignisse wird verfolgt.

1. Rechtfertigung der Risiken – Der Kontrollarm ist der aktuelle Behandlungsstandard für diese Patientenpopulation. Die experimentelle Gruppe verwendet ein Medikament, das ein sehr niedriges Risikoprofil hat. Dieses Medikament wird häufig auf der Intensivstation bei den schwersten Erkrankungen ohne erhöhtes Risiko eingesetzt.
2. Minimierung von Risiken – Der Kontrollarm ist der aktuelle Behandlungsstandard. Die experimentelle Gruppe wird in überwachten Umgebungen entweder der Notaufnahme, der Postanästhesiestation (PACU) oder der L&D PACU behandelt
3. Medizinischer Monitor – Ein medizinischer Monitor wird ernannt

Vorteile: Optimierung der Schmerzkontrolle für Patienten mit PDPH. Bietet eine alternative Methode zur Behandlung von Patienten mit PDPH, die Kontraindikationen für EBP haben. Reduziert Kosten/Personal für die Behandlung von PDPH erheblich und bietet medizinischen Anbietern in abgelegenen Versorgungsregionen Optionen ohne die Ausbildung/Ausrüstung zur Durchführung von EBP.

Statistische Analyse: Die Datenanalyse wird unter Verwendung von deskriptiver und schlussfolgernder Statistik durchgeführt. Demografische Daten werden unter Verwendung des Student-t-Tests analysiert. Frequenzdaten werden mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen. Ein t-Test eines Schülers wird verwendet, um die verbalen Schmerzwerte zu vergleichen. Die Zufriedenheitswerte werden mit einem Mann-Whitney-U-Test verglichen. Ein p-Wert von < 0,05 wird als signifikant angesehen. Alle Analysen werden unter Verwendung der Intention-to-Treat-Analyse durchgeführt und geben im Ergebnisabschnitt eindeutig die Anzahl der Personen an, die von der Cosyntropin-Gruppe zur epiduralen Blutpflastertherapie wechseln. Die Wirksamkeit des EBP für die Studiengruppe und für diese "Crossover"-Gruppe wird ebenfalls vermerkt.