Cosyntropin Versus Epidural Blood Patch (EBP) til behandling af behandling af post-dural punkturhovedpine (PDPH)

PDPH er et almindeligt problem efter enten tilsigtet eller utilsigtet dural punktering. Det er især almindeligt hos unge kvindelige patienter og hos patienter, der gennemgår lumbalpunktur ved brug af det typiske sæt, der indeholder store 20 gauge nåle (1).

Nuværende behandlinger består primært af non-invasiv behandling med intravenøse væsker og koffeinbehandling og invasiv behandling med epidural blodplaster. Effektiviteten af ​​koffein 300 mg IV BID x 1d doser er ca. 70 % (2). Denne terapi er imidlertid blevet forbundet med anfald efter behandling. EBP blev oprindeligt anset for at være 90 % effektiv med gentagen behandlingseffektivitet nærmer sig >96 %. Nyere undersøgelser foretaget af Taivainen et al (3) har imidlertid kun vist en 61%-rate af permanent helbredelse. Derudover er EBP kontraindiceret hos patienter med tegn på øget ICP, koagulationsproblemer, tegn/symptomer på CNS/systemisk infektion eller lokal infektion på stedet for EBP, hvilket resulterer i nedsat nytte. Komplikationer er også ret alvorlige lige fra meningitis, spinal hæmatom, gentagen dural punktur, lokaliseret infektion og vagal respons på proceduren. EBP udføres typisk ikke før efter konservative foranstaltninger har slået fejl, hvilket fører til yderligere forlængelse af patienternes nedsatte funktionelle status og smerte. Derudover er omkostningerne ved begge behandlinger betydelige i betragtning af langvarige ED-besøg for konservative behandlinger, ofte efterfulgt af tid og udgifter til en EBP.

Målet med denne undersøgelse er at hjælpe med bekræftelsen af ​​case-rapporter, der taler for økonomien, effektiviteten og sikkerheden af ​​syntetisk ACTH som behandling af PDPH (4,5,6,7,8,9).

Efter at patienterne har modtaget og underskrevet en informeret samtykkeformular (ICF), vil patienterne blive tilfældigt tildelt til at gennemgå enten: (1) EBP med IVF-terapi eller (2) Cosyntropin IV med IVF-terapi. Endpoints vil være en smertescore, der er givet før proceduren, ED-udledningssmertescore og post-procedurel dag (PPD) dag 1, dag 3 og dag 7 smerte og funktionsniveauer. Patienter i studiets Cosyntropin-arm kan til enhver tid anmode om crossover til EBP, efter at en 24-timers vurderingsperiode er afsluttet i henhold til Standard of Care for behandling af PDPH, for at sikre, at patienten ikke får unødig bekymring for at fuldføre denne undersøgelse.

Investigational New Drug (IND) Undtagelse for brug af Cosyntropin.

Forskningsformål: At udvikle et effektivt og omkostningseffektivt alternativ til epidural blodplaster og koffeinbehandling til postdural punkteringshovedpine.

To undersøgelsesgrupper: (1) Gruppe A - Cosyntropin 500 mcg i 1000 mili-liter normal saltvand (NS) kørt over 1 time (2) Gruppe B - epiduralt blodplaster og 1000 mili-liter NS

• 1 liter NS løb over 1 time, mens de venter på, at opkaldsteamet placerer epiduralblodplaster
• Std Epidural Kit med 18 g tuohy nål til tab af modstand (LOR) med udbyderens foretrukne medium
• Max 20 cc sterilt blod i epiduralrummet med mængden dikteret af enten 20 cc eller sig smerte/tryk
• Pt liggende i 30 minutter efter proceduren

Randomiseringsprocedurer: Computergenereret liste med tilfældige tal med lige tal, der modtager Cosyntropin, og ulige tal, der modtager traditionel epiduralblodplaster.

Metoder og materialer: Efter henvisning til en anæstesiolog og bekræftelse af PDPH-diagnose, vil patienten blive randomiseret til enten Cosyntropin eller Epidural Blood Patch for at sikre, at de er negative for graviditet. Hvis du er tilmeldt Cosyntropin-armen, vil en pose færdigblandet (af apoteket) Cosyntropin 500mcg i en 1 liter normal saltvandspose med intravenøs væske blive kørt over 1 time. Se venligst ovenfor for yderligere detaljer. Derudover vil der være et telefonisk opfølgningsspørgeskema udført af en person, der ikke er direkte involveret i undersøgelsen, for at indsamle data som beskrevet ovenfor.

Standard of Care: Patienterne evalueres af ED, klinikken, arbejdsdækket eller præoperationsområdet, og hvis der er mistanke om PDPH, tilbydes patienten og gives konservativ behandling med intravenøs koffein. Hvis denne behandling mislykkes, og/eller patienten anmoder om det, underrettes anæstesiteamet om mulig EBP.

Eksperimentel procedure: Tilfældigt udvalgte patienter vil modtage Cosyntropin 500mcg IV i 1 liter NS vs EBP

Forskningsmateriale indsamlet: Verbal Analog Scale-score og forbedring af funktionel status. Pt'er vil blive identificeret med et patient-id-nummer, som ikke vil være det samme som patientens hospitals-ID (ID) eller CPR-nummer (SSN). Kontaktoplysninger opbevares på et separat patientsporingsark (se vedhæftet) og opbevares elektronisk på en adgangskodebeskyttet computer.

Emnerekruttering: Alle patienter, der opfylder inklusionskravene, vil blive tilbudt tilmelding på tidspunktet for diagnosen/behandlingen.

Begrundelse for individpopulation: Patienter med PDPH har ofte betydelige smerteniveauer og efterfølgende nedsat funktion. Nyere litteratur noterer nedsat effektivitet af invasive epidurale blodplastre. Alternative, mindre invasive teknikker kan nedsætte tiden til lindring og tillade behandlingspatienter med kontraindikationer til epiduralt blodplaster.

Risici: Lokal infektion, meningitis, allergisk reaktion, spinal hæmatom, nerveskade, lammelse, proceduresvigt, ny dural punktur. Forekomsten af ​​uønskede hændelser vil blive sporet.

1. Begrundelse for risici - Kontrolarm er den nuværende standard for behandling for denne patientpopulation. Eksperimentel gruppe bruger en medicin, der har en meget lav risikoprofil. Denne medicin bruges ofte i intensivafdelingen på de mest kritiske syge uden øget risiko.
2. Minimering af risici - Kontrolarm er den nuværende standard for pleje. Eksperimentel gruppe vil blive behandlet i overvågede omgivelser på enten Akutafdelingen, Post-Anæsthesia Care Unit (PACU) eller L&D PACU
3. Medicinsk monitor- En medicinsk monitor vil blive udpeget

Fordele: Optimering af smertekontrol for patienter med PDPH. Vil give en alternativ metode til at behandle de patienter med PDPH, som har kontraindikationer til EBP. Vil betydeligt reducere omkostninger/personale til behandling af PDPH og give muligheder for læger i fjerntliggende plejeområder uden træning/udstyr til at udføre EBP.

Statistisk analyse: Dataanalyse vil blive udført ved hjælp af beskrivende og inferentielle statistikker. Demografiske data vil blive analyseret ved hjælp af Students t-test. Frekvensdata vil blive sammenlignet med Chi-square testen. En elevs t-test vil blive brugt til at sammenligne de verbale smertescores. Tilfredshedsscorerne vil blive sammenlignet med en Mann-Whitney U-test. En p-værdi på < 0,05 vil blive betragtet som signifikant. Alle analyser vil blive udført ved hjælp af Intention-to-Treat-analyse og klart angive i resultatafsnittet antallet af personer, der skifter fra cosyntropin-gruppen til epidural blodplasterbehandling. Effektiviteten af ​​EBP for undersøgelsesgruppen og for denne "crossover" gruppe vil også blive noteret.