Косинтропин по сравнению с эпидуральной кровяной пломбой (EBP) для лечения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки (PDPH)

ППГБ является распространенной проблемой после преднамеренной или непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Это особенно часто встречается у молодых женщин и у пациентов, перенесших люмбальную пункцию с использованием стандартного набора, содержащего большие иглы 20 калибра (1).

Текущие методы лечения состоят в основном из неинвазивного лечения внутривенными жидкостями и терапией кофеином, а также инвазивного лечения с помощью эпидуральной пломбировки кровью. Эффективность кофеина по 300 мг внутривенно два раза в день x 1 день составляет примерно 70% (2). Однако эта терапия была связана с судорогами после лечения. Первоначально считалось, что EBP эффективен на 90%, а эффективность повторного лечения приближается к> 96%. Однако более поздние исследования, проведенные Taivainen et al (3), показали только 61% показатель стойкого излечения. Кроме того, ЭБП противопоказаны пациентам с признаками повышенного ВЧД, проблемами свертывания крови, признаками/симптомами поражения ЦНС/системной инфекции или местной инфекцией в месте проведения ЭБП, что приводит к снижению полезности. Осложнения также весьма серьезны, начиная от менингита, гематомы позвоночника, повторной пункции твердой мозговой оболочки, локализованной инфекции и реакции блуждающего нерва на процедуру. ЭБП обычно не проводят до тех пор, пока консервативные мероприятия не принесут результата, что приводит к дальнейшему пролонгированию у пациентов сниженного функционального статуса и болевого синдрома. Кроме того, стоимость обоих методов лечения является существенной, учитывая длительные визиты в отделение неотложной помощи для консервативного лечения, за которыми часто следуют время и расходы на EBP.

Цель этого исследования — помочь в подтверждении отчетов о случаях, пропагандирующих экономичность, эффективность и безопасность синтетического АКТГ для лечения ППГБ (4, 5, 6, 7, 8, 9).

После того, как пациенты получат и подпишут форму информированного согласия (ICF), пациенты будут случайным образом распределены для прохождения либо: (1) EBP с терапией IVF, либо (2) Cosyntropin IV с терапией IVF. Конечными точками будут оценка боли, которая дается до процедуры, оценка боли при выписке из отделения неотложной помощи, а также боль в день после процедуры (PPD) на 1-й, 3-й и 7-й день и функциональные уровни. Пациенты в группе Cosyntropin исследования могут запросить переход к EBP в любое время после завершения 24-часового периода оценки в соответствии со Стандартом лечения для лечения PDPH, чтобы гарантировать, что пациент не подвергается чрезмерному стрессу для завершения этого исследования.

Исключение для использования косинтропина в соответствии с законом о новых исследуемых препаратах (IND).

Цель исследования: разработать эффективную и экономичную альтернативу эпидуральной пломбировке кровью и терапии кофеином при постдуральной пункционной головной боли.

Две исследовательские группы: (1) Группа A – Косинтропин 500 мкг в 1000 миллилитров физиологического раствора (NS) в течение 1 часа (2) Группа B – Эпидуральная пломбировка кровью и 1000 миллилитров NS

• 1 литр NS работает более 1 часа, ожидая вызова бригады для установки эпидуральной кровяной пломбы.
• Стандартный набор для эпидуральной анестезии с использованием иглы Tuohy 18 г до потери резистентности (LOR) с предпочитаемой поставщиком средой
• Максимум 20 см3 стерильной крови в эпидуральное пространство с количеством, определяемым либо 20 см3, либо сиг болью/давлением
• Pt лежа на спине в течение 30 минут после процедуры

Процедуры рандомизации: созданный компьютером список случайных чисел с четными номерами, получающими косинтропин, и нечетными номерами, получающими традиционную эпидуральную пломбировку кровью.

Методы и материалы: после направления к анестезиологу и подтверждения диагноза ППГБ пациентка будет рандомизирована на получение либо косинтропина, либо эпидуральной пломбировки кровью, при условии отсутствия беременности. Если вы зарегистрированы в группе Cosyntropin, пакет предварительно смешанного (в аптеке) Cosyntropin 500 мкг в 1-литровом физиологическом растворе внутривенного раствора будет введен в течение 1 часа. Дополнительные сведения см. выше. Кроме того, лицо, не имеющее непосредственного отношения к исследованию, будет заполнять анкету по телефону, чтобы собрать данные, как описано выше.

Стандарт лечения: пациенты оцениваются в отделении неотложной помощи, клинике, родильном отделении или предоперационном отделении, и, если подозревается ППГБ, пациенту предлагается и проводится консервативное лечение с внутривенным введением кофеина. Если это лечение не помогает и/или пациент просит об этом, бригада анестезиологов уведомляется о возможной EBP.

Экспериментальная процедура: случайно выбранные пациенты будут получать косинтропин 500 мкг внутривенно в 1 литре NS по сравнению с EBP.

Собранный исследовательский материал: баллы по вербальной аналоговой шкале и улучшение функционального состояния. Пациенты будут идентифицированы по идентификационному номеру пациента, который не будет совпадать с идентификационным номером пациента в больнице (ID) или номером социального страхования (SSN). Контактная информация будет храниться на отдельном листе отслеживания пациентов (см. приложение) и храниться в электронном виде на защищенном паролем компьютере.

Набор субъектов: Всем пациентам, отвечающим требованиям включения, будет предложено зачисление во время постановки диагноза/лечения.

Обоснование популяции субъектов: пациенты с ПГБ часто имеют значительный уровень боли и последующее снижение функции. В недавней литературе отмечается снижение эффективности инвазивных эпидуральных пломб с кровью. Альтернативные, менее инвазивные методы могут сократить время до облегчения и позволить лечить пациентов с противопоказаниями к эпидуральной пломбировке кровью.

Риски: местная инфекция, менингит, аллергическая реакция, гематома позвоночника, повреждение нерва, паралич, неудача процедуры, новая пункция твердой мозговой оболочки. Частота нежелательных явлений будет отслеживаться.

1. Обоснование рисков. Контрольная группа является текущим стандартом лечения этой популяции пациентов. Экспериментальная группа использует лекарство с очень низким профилем риска. Это лекарство часто используется в условиях отделения интенсивной терапии для наиболее критических больных без повышенного риска.
2. Минимизация рисков. Контрольная рука является текущим стандартом лечения. Экспериментальная группа будет лечиться в контролируемых условиях отделения неотложной помощи, отделения посленаркозной помощи (PACU) или L&D PACU.
3. Медицинский наблюдатель - будет назначен медицинский наблюдатель.

Преимущества: Оптимизация контроля боли у пациентов с ПГБ. Обеспечит альтернативный метод лечения тех пациентов с ПГБ, у которых есть противопоказания к ЭБП. Значительно сократит стоимость/персонал для лечения PDPH и предоставит возможности поставщикам медицинских услуг в отдаленных регионах без обучения/оборудования для выполнения EBP.

Статистический анализ: Анализ данных будет осуществляться с использованием описательной и логической статистики. Демографические данные будут проанализированы с использованием критерия Стьюдента. Частотные данные будут сравниваться с критерием хи-квадрат. Стьюдентский t-критерий будет использоваться для сравнения оценок вербальной боли. Показатели удовлетворенности будут сравниваться с U-критерием Манна-Уитни. Значение p <0,05 будет считаться значимым. Весь анализ будет выполняться с использованием анализа Intention-to-Treat, и в разделе результатов будет четко указано количество людей, которые переходят с группы косинтропина на эпидуральную терапию пластырем крови. Также будет отмечена эффективность EBP для исследуемой группы и для этой «перекрестной» группы.