Cosyntropin Versus Epidural Blood Patch (EBP) per il trattamento del trattamento della cefalea post puntura durale (PDPH)

Il PDPH è un problema comune dopo una puntura durale intenzionale o non intenzionale. È particolarmente comune nelle giovani pazienti di sesso femminile e nei pazienti sottoposti a puntura lombare utilizzando il tipico kit contenente grandi aghi calibro 20 (1).

I trattamenti attuali consistono principalmente in un trattamento non invasivo con fluidi per via endovenosa e terapia con caffeina e in un trattamento invasivo mediante Epidural Blood Patch. L'efficacia della caffeina 300 mg EV BID x 1 dose è di circa il 70% (2). Tuttavia questa terapia è stata collegata a convulsioni post-trattamento. Inizialmente si pensava che l'EBP fosse efficace al 90% con un'efficacia del trattamento ripetuto che si avvicinava a> 96%. Tuttavia studi più recenti di Taivainen et al (3) hanno mostrato solo un tasso del 61% di guarigione permanente. Inoltre, l'EBP è controindicato nei pazienti con segni di aumento della pressione intracranica, problemi di coagulazione, segni/sintomi di infezione del SNC/sistemica o infezione locale nella sede dell'EBP, con conseguente riduzione dell'utilità. Anche le complicazioni sono piuttosto gravi e vanno dalla meningite, all'ematoma spinale, alla puntura durale ripetuta, all'infezione localizzata e alla risposta vagale alla procedura. L'EBP in genere non viene eseguito fino a quando le misure conservative non hanno fallito, il che porta a un ulteriore prolungamento della diminuzione dello stato funzionale e del dolore del paziente. Inoltre, il costo di entrambi i trattamenti è notevole considerando le visite prolungate in PS per trattamenti conservativi, spesso seguite dal tempo e dal costo di un EBP.

L'obiettivo di questa indagine è aiutare nella conferma dei casi clinici che sostengono l'economia, l'efficacia e la sicurezza dell'ACTH sintetico come trattamento del PDPH (4,5,6,7,8,9).

Dopo che i pazienti ricevono e firmano un modulo di consenso informato (ICF), i pazienti verranno assegnati in modo casuale a sottoporsi a: (1) EBP con terapia di fecondazione in vitro o (2) Cosintropina IV con terapia di fecondazione in vitro. Gli endpoint saranno un punteggio del dolore che viene fornito prima della procedura, punteggio del dolore alla dimissione ED e livelli di dolore e funzionali del giorno post procedurale (PPD) giorno 1, giorno 3 e giorno 7. I pazienti nel braccio Cosyntropin dello studio possono richiedere il passaggio all'EBP in qualsiasi momento dopo il completamento di un periodo di valutazione di 24 ore secondo lo Standard di cura per il trattamento del PDPH, al fine di garantire che non venga posto alcun disagio eccessivo al paziente al fine di completare questo studio.

Esenzione Investigational New Drug (IND) per l'uso di cosyntropin.

Obiettivo della ricerca: sviluppare un'alternativa efficace ed economica al cerotto epidurale e alla terapia con caffeina per la cefalea post-puntura durale.

Due gruppi di studio: (1) Gruppo A - Cosyntropin 500 mcg in 1000 millilitri di soluzione salina normale (NS) eseguito nell'arco di 1 ora (2) Gruppo B - Patch di sangue epidurale e 1000 millilitri di NS

• 1 litro di NS funziona per più di 1 ora in attesa che il team di chiamata posizioni il cerotto epidurale
• Kit epidurale standard che utilizza un ago tuohy da 18 g per la perdita di resistenza (LOR) con il mezzo preferito dai fornitori
• Max 20 cc di sangue sterile nello spazio epidurale con quantità dettata da 20 cc o sig dolore/pressione
• Pt supino per 30 minuti dopo la procedura

Procedure di randomizzazione: elenco di numeri casuali generato dal computer con numeri pari che ricevono cosintropina e numeri dispari che ricevono il tradizionale cerotto epidurale di sangue.

Metodi e materiali: dopo il rinvio a un anestesista e la conferma della diagnosi di PDPH, il paziente verrà randomizzato a Cosyntropin o Epidural Blood Patch assicurandosi che sia negativo per la gravidanza. Se iscritto al braccio Cosyntropin, una sacca di Cosyntropin premiscelata (in farmacia) 500 mcg in una sacca di soluzione salina normale da 1 litro di fluido endovenoso verrà eseguita per 1 ora. Si prega di vedere sopra per ulteriori dettagli. Inoltre, ci sarà un questionario di follow-up telefonico eseguito da una persona non direttamente coinvolta nello studio per raccogliere i dati come descritto sopra.

Standard di cura: i pazienti vengono valutati dal pronto soccorso, dalla clinica, dal reparto travaglio o dall'area preoperatoria e se si sospetta PDPH, al paziente viene offerto un trattamento conservativo con caffeina per via endovenosa. Se questo trattamento fallisce e/o il paziente lo richiede, il team di Anestesia viene avvisato per possibile EBP.

Procedura sperimentale: i pazienti selezionati in modo casuale riceveranno cosyntropin 500 mcg IV in 1 litro NS vs EBP

Materiale di ricerca raccolto: punteggi della scala analogica verbale e miglioramento dello stato funzionale. I Pt saranno identificati da un numero di identificazione del paziente che non sarà lo stesso dell'identificazione ospedaliera (ID) o del numero di previdenza sociale (SSN) del paziente. Le informazioni di contatto saranno conservate su un foglio di monitoraggio del paziente separato (vedi allegato) e conservate elettronicamente su un computer protetto da password.

Reclutamento del soggetto: a tutti i pazienti che soddisfano i requisiti di inclusione verrà offerto l'arruolamento al momento della diagnosi / trattamento.

Giustificazione della popolazione dei soggetti: i pazienti con PDPH hanno spesso livelli di dolore significativi e conseguenti diminuzioni della funzione. La letteratura recente rileva una diminuzione dell'efficacia dei cerotti ematici epidurali invasivi. Tecniche alternative, meno invasive, potrebbero ridurre i tempi di sollievo e consentire il trattamento di pazienti con controindicazioni al cerotto epidurale.

Rischi: infezione locale, meningite, reazione allergica, ematoma spinale, danno ai nervi, paralisi, fallimento della procedura, nuova puntura durale. L'incidenza di eventi avversi sarà monitorata.

1. Giustificazione dei rischi: il braccio di controllo è l'attuale standard di cura per questa popolazione di pazienti. Il gruppo sperimentale utilizza un farmaco che ha un profilo di rischio molto basso. Questo farmaco viene spesso utilizzato in terapia intensiva sui malati più critici senza un aumento del rischio.
2. Minimizzazione dei rischi: il braccio di controllo è l'attuale standard di cura. Il gruppo sperimentale sarà trattato in ambienti monitorati del pronto soccorso, dell'unità di cura post-anestesia (PACU) o della L&D PACU
3. Monitor medico: verrà nominato un monitor medico

Benefici: Ottimizzazione del controllo del dolore per i pazienti con PDPH. Fornirà un metodo alternativo per trattare quei pazienti con PDPH che hanno controindicazioni all'EBP. Ridurrà in modo significativo i costi/il personale per il trattamento del PDPH e offrirà opzioni agli operatori sanitari nelle regioni remote di cura senza la formazione/l'attrezzatura per eseguire l'EBP.

Analisi statistica: l'analisi dei dati sarà realizzata utilizzando statistiche descrittive e inferenziali. I dati demografici saranno analizzati utilizzando il test t di Student. I dati di frequenza saranno confrontati con il test Chi-quadrato. Verrà utilizzato il t-test di uno studente per confrontare i punteggi del dolore verbale. I punteggi di soddisfazione saranno confrontati con un test U di Mann-Whitney. Un p-value <0,05 sarà considerato significativo. Tutte le analisi verranno eseguite utilizzando l'analisi Intention-to-Treat e indicheranno chiaramente nella sezione dei risultati il ​​numero di persone che passano dal gruppo cosyntropin alla terapia epidurale con cerotti ematici. Si noterà anche l'efficacia dell'EBP per il gruppo di studio e per questo gruppo "crossover".