Cosyntropin versus epidurale bloedpleister (EBP) voor de behandeling van postdurale punctiehoofdpijn (PDPH)

PDPH is een veelvoorkomend probleem na opzettelijke of onopzettelijke Dural-punctie. Het komt vooral veel voor bij jonge vrouwelijke patiënten en bij patiënten die een lumbaalpunctie ondergaan met behulp van de typische set met grote naalden van 20 gauge (1).

De huidige behandelingen bestaan ​​voornamelijk uit niet-invasieve behandeling met intraveneuze vloeistoffen en cafeïnetherapie en invasieve behandeling met epidurale bloedpleisters. De werkzaamheid van cafeïne 300 mg IV BID x 1d doses is ongeveer 70% (2). Deze therapie is echter in verband gebracht met aanvallen na de behandeling. Oorspronkelijk werd aangenomen dat EBP voor 90% effectief was, met een werkzaamheid van herhaalde behandelingen die >96% naderde. Meer recente studies door Taivainen et al (3) hebben echter slechts een percentage van 61% van blijvende genezing aangetoond. Bovendien zijn EBP gecontra-indiceerd bij patiënten met tekenen van verhoogde ICP, stollingsproblemen, tekenen/symptomen van CZS/systemische infectie of lokale infectie op de plaats van de EBP, wat resulteert in verminderde bruikbaarheid. Complicaties zijn ook vrij ernstig, variërend van meningitis, hematoom van de ruggengraat, herhaalde durale punctie, plaatselijke infectie en vagale reactie op de procedure. EBP wordt meestal pas uitgevoerd nadat conservatieve maatregelen hebben gefaald, wat leidt tot verdere verlenging van de verminderde functionele status en pijn van de patiënt. Bovendien zijn de kosten van beide behandelingen aanzienlijk, gezien langdurige SEH-bezoeken voor conservatieve behandelingen, vaak gevolgd door de tijd en kosten van een EBP.

Het doel van dit onderzoek is om te helpen bij de bevestiging van casusrapporten die pleiten voor de economie, werkzaamheid en veiligheid van synthetisch ACTH als behandeling van PDPH (4,5,6,7,8,9).

Nadat patiënten een formulier voor geïnformeerde toestemming (ICF) hebben ontvangen en ondertekend, worden patiënten willekeurig toegewezen om ofwel: (1) EBP met IVF-therapie of (2) Cosyntropin IV met IVF-therapie te ondergaan. Eindpunten zijn een pijnscore die voorafgaand aan de procedure wordt gegeven, pijnscore bij ontslag op de SEH en postprocedurele dag (PPD) dag 1, dag 3 en dag 7 pijn en functionele niveaus. Patiënten in de Cosyntropin-arm van het onderzoek kunnen op elk moment een overstap naar EBP aanvragen nadat een beoordelingsperiode van 24 uur is voltooid volgens de zorgstandaard voor de behandeling van PDPH, om ervoor te zorgen dat de patiënt niet onnodig wordt belast om dit onderzoek te voltooien.

Investigational New Drug (IND) Vrijstelling voor gebruik van Cosyntropin.

Onderzoeksdoelstelling: Het ontwikkelen van een effectief en kosteneffectief alternatief voor epidurale bloedpleister en cafeïnetherapie voor postdurale punctiehoofdpijn.

Twee studiegroepen: (1) Groep A - Cosyntropin 500 mcg in 1000 ml normale zoutoplossing (NS) gedurende 1 uur (2) Groep B - Epiduraal bloedpleister en 1000 ml NS

• 1liter NS loopt meer dan 1 uur in afwachting van het call-team om Epiduraal Bloedpleister te plaatsen
• Standaard epidurale kit met behulp van een 18 g tuohy-naald voor verlies van weerstand (LOR) met het voorkeursmedium van de zorgverlener
• Max. 20 cc steriel bloed in de epidurale ruimte met een hoeveelheid bepaald door 20 cc of sig pijn/druk
• Pt liggend gedurende 30 minuten na de procedure

Randomisatieprocedures: door de computer gegenereerde lijst met willekeurige nummers met even nummers die Cosyntropin krijgen en oneven nummers die traditionele epidurale bloedpleisters krijgen.

Methoden en materialen: Na verwijzing naar een anesthesioloog en bevestiging van de PDPH-diagnose, wordt de patiënt gerandomiseerd naar ofwel Cosyntropin of Epiduraal bloedpleister, waarbij wordt verzekerd dat ze negatief zijn voor zwangerschap. Indien ingeschreven in de Cosyntropin-arm, zal een zak met voorgemengde (door de apotheek) Cosyntropin 500mcg in een zak met normale zoutoplossing van 1 liter met intraveneuze vloeistof gedurende 1 uur worden gebruikt. Zie hierboven voor meer details. Daarnaast zal er een telefonische vervolgvragenlijst worden afgenomen door een persoon die niet direct betrokken is bij het onderzoek om gegevens te verzamelen zoals hierboven beschreven.

Zorgstandaard: Patiënten worden beoordeeld door de SEH, de kliniek, het arbeidsdek of het preoperatieve gebied en als PDPH wordt vermoed, wordt de patiënt aangeboden en krijgt hij een conservatieve behandeling met intraveneuze cafeïne. Als deze behandeling faalt en/of de patiënt erom vraagt, wordt het anesthesieteam verwittigd voor mogelijke EBP.

Experimentele procedure: Willekeurig geselecteerde patiënten krijgen Cosyntropin 500mcg IV in 1 liter NS versus EBP

Verzameld onderzoeksmateriaal: scores op verbale analoge schaal en verbetering van de functionele status. Pt's worden geïdentificeerd door een patiënt-ID-nummer dat niet hetzelfde zal zijn als het ziekenhuisidentificatienummer (ID) of burgerservicenummer (SSN) van de patiënt. Contactgegevens worden bewaard op een apart patiëntenvolgblad (zie bijlage) en elektronisch bewaard op een met een wachtwoord beveiligde computer.

Onderwerp Werving: Alle patiënten die aan de toelatingseisen voldoen, krijgen inschrijving aangeboden op het moment van diagnose/behandeling.

Rechtvaardiging van de patiëntenpopulatie: Patiënten met PDPH hebben vaak significante pijnniveaus en daaropvolgende functieverminderingen. Recente literatuur vermeldt een verminderde werkzaamheid van invasieve epidurale bloedpleisters. Alternatieve, minder invasieve technieken kunnen de tijd tot verlichting verkorten en behandeling van patiënten met contra-indicaties voor epidurale bloedpleisters mogelijk maken.

Risico's: lokale infectie, meningitis, allergische reactie, ruggenmerghematoom, zenuwbeschadiging, verlamming, falen van de procedure, nieuwe durale punctie. De incidentie van bijwerkingen wordt bijgehouden.

1. Rechtvaardiging van risico's - Controlearm is de huidige standaardzorg voor deze patiëntenpopulatie. Experimentele groep gebruikt een medicijn met een zeer laag risicoprofiel. Dit medicijn wordt vaak gebruikt op de IC-setting bij de meest kritieke ziekte zonder verhoogd risico.
2. Minimalisering van risico's - Controle-arm is de huidige zorgstandaard. Experimentele groep zal worden behandeld in bewaakte instellingen van ofwel de afdeling Spoedeisende Hulp, Post-Anesthesie Care Unit (PACU) of L&D PACU
3. Medische waarnemer - Er wordt een medische waarnemer aangesteld

Voordelen: Optimalisatie van pijnbestrijding voor patiënten met PDPH. Biedt een alternatieve methode om die patiënten met PDPH te behandelen die contra-indicaties hebben voor EBP. Zal de kosten/personeelskosten voor de behandeling van PDPH aanzienlijk verminderen en opties bieden aan medische zorgverleners in afgelegen zorgregio's zonder de training/apparatuur om EBP uit te voeren.

Statistische analyse: gegevensanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van beschrijvende en inferentiële statistieken. Demografische gegevens worden geanalyseerd met Student's t-test. Frequentiegegevens worden vergeleken met de Chi-kwadraattoets. De t-test van een student zal worden gebruikt om de verbale pijnscores te vergelijken. De tevredenheidsscores worden vergeleken met een Mann-Whitney U-test. Een p-waarde van < 0,05 wordt als significant beschouwd. Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van Intention-to-Treat-analyse en vermelden duidelijk in de resultatensectie het aantal personen dat overschakelt van de cosyntropinegroep naar epidurale bloedpleistertherapie. Ook zal de werkzaamheid van het EBP voor de onderzoeksgroep en voor deze "crossover"-groep worden genoteerd.