Cosyntropin Versus Epidural Blood Patch (EBP) do leczenia leczenia bólu głowy po przebiciu opony twardej (PDPH)

PDPH jest częstym problemem po celowym lub niezamierzonym przebiciu opony twardej. Jest to szczególnie częste u młodych kobiet i pacjentów poddawanych nakłuciu lędźwiowemu przy użyciu typowego zestawu zawierającego duże igły o rozmiarze 20 G (1).

Obecne metody leczenia obejmują przede wszystkim nieinwazyjne leczenie płynami dożylnymi i terapią kofeiną oraz leczenie inwazyjne za pomocą Epidural Blood Patch. Skuteczność dawki 300 mg kofeiny IV BID x 1 dzień wynosi około 70% (2). Jednak ta terapia została powiązana z napadami po leczeniu. Pierwotnie uważano, że EBP jest skuteczne w 90%, a skuteczność powtórnego leczenia zbliżała się do > 96%. Jednak nowsze badania przeprowadzone przez Taivainena i wsp. (3) wykazały jedynie 61% wskaźnik trwałego wyleczenia. Ponadto EBP są przeciwwskazane u pacjentów z objawami podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego, problemami z krzepnięciem krwi, objawami przedmiotowymi/podmiotowymi infekcji OUN/ogólnoustrojowej lub miejscowej infekcji w miejscu EBP, co skutkuje zmniejszoną użytecznością. Powikłania są również dość poważne, począwszy od zapalenia opon mózgowych, krwiaka rdzenia kręgowego, powtórnego przebicia opony twardej, miejscowej infekcji i reakcji nerwu błędnego na zabieg. EBP zwykle nie wykonuje się, dopóki nie zawiodą środki zachowawcze, co prowadzi do dalszego przedłużania się obniżonego stanu funkcjonalnego i bólu pacjentów. Ponadto koszt obu terapii jest znaczny, biorąc pod uwagę przedłużone wizyty na SOR w przypadku leczenia zachowawczego, po którym często następuje czas i koszt EBP.

Celem tego badania jest pomoc w potwierdzeniu opisów przypadków opowiadających się za ekonomią, skutecznością i bezpieczeństwem syntetycznego ACTH w leczeniu PDPH (4,5,6,7,8,9).

Po otrzymaniu i podpisaniu przez pacjentów formularza świadomej zgody (ICF) Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do poddania się: (1) EBP z terapią IVF lub (2) Kosyntropiną IV z terapią IVF. Punktami końcowymi będą ocena bólu podana przed zabiegiem, ocena bólu przy wypisie ze szpitala oraz poziom bólu i funkcjonowania w dniu 1., 3. i 7. po zabiegu (PPD). Pacjenci w ramieniu badania Cosyntropin mogą poprosić o przejście na EBP w dowolnym momencie po zakończeniu 24-godzinnego okresu oceny zgodnie ze Standardem opieki w leczeniu PDPH, aby upewnić się, że pacjent nie będzie nadmiernie cierpiał w celu ukończenia tego badania.

Zwolnienie z badania dotyczącego nowego leku (IND) dotyczące stosowania kosyntropiny.

Cel badawczy: Opracowanie skutecznej i ekonomicznej alternatywy dla zewnątrzoponowej plastra krwi i terapii kofeiną w leczeniu bólu głowy po przebiciu opony twardej.

Dwie grupy badawcze: (1) Grupa A – Kosyntropina 500 mcg w 1000 mililitrach normalnej soli fizjologicznej (NS) przez 1 godzinę (2) Grupa B – Nadtwardówkowy plaster krwi i 1000 mililitrów NS

• 1 litr NS działa przez 1 godzinę, czekając na wezwanie zespołu do umieszczenia plastra z krwią zewnątrzoponową
• Standardowy zestaw zewnątrzoponowy z użyciem igły tuohy 18 g do utraty odporności (LOR) z preferowanym przez dostawcę środkiem
• Maksymalnie 20 cm3 sterylnej krwi w przestrzeni nadtwardówkowej z ilością podyktowaną przez 20 cm3 lub sig bólu/ucisku
• Pt leżąc na plecach przez 30 minut po zabiegu

Procedury randomizacji: Wygenerowana komputerowo lista liczb losowych z liczbami parzystymi otrzymującymi Cosyntropin i liczbami nieparzystymi otrzymującymi tradycyjny plaster krwi zewnątrzoponowej.

Metody i materiały: Po skierowaniu do anestezjologa i potwierdzeniu rozpoznania PDPH pacjentka zostanie losowo przydzielona do grupy otrzymującej Cosyntropin lub nadtwardówkowy plaster krwi, upewniając się, że nie jest w ciąży. W przypadku włączenia do ramienia Cosyntropin worek wstępnie zmieszanego (w aptece) Cosyntropin 500mcg w 1-litrowym worku z normalną solą fizjologiczną płynu dożylnego będzie prowadzony przez 1 godzinę. Więcej informacji znajduje się powyżej. Dodatkowo zostanie przeprowadzona telefoniczna ankieta uzupełniająca przeprowadzona przez osobę niezwiązaną bezpośrednio z badaniem w celu zebrania danych, jak opisano powyżej.

Standard opieki: Pacjenci są oceniani przez izbę przyjęć, klinikę, salę operacyjną lub strefę przedoperacyjną, a jeśli podejrzewa się PDPH, pacjentowi proponuje się leczenie zachowawcze kofeiną podawane dożylnie. Jeśli to leczenie się nie powiedzie i/lub pacjent o to poprosi, zespół anestezjologiczny zostaje powiadomiony o możliwym EBP.

Procedura eksperymentalna: losowo wybrani pacjenci otrzymają Cosyntropin 500mcg IV w 1 litrze NS vs EBP

Zebrany materiał badawczy: Wyniki werbalnej skali analogowej i poprawa stanu funkcjonalnego. Pt będą identyfikowane za pomocą numeru identyfikacyjnego pacjenta, który nie będzie taki sam jak szpitalny numer identyfikacyjny (ID) lub numer ubezpieczenia społecznego (SSN) pacjenta. Dane kontaktowe będą przechowywane na oddzielnym arkuszu śledzenia pacjenta (patrz załącznik) i przechowywane w formie elektronicznej na komputerze chronionym hasłem.

Rekrutacja pacjentów: Wszystkim pacjentom spełniającym wymagania włączenia zostanie zaoferowana rejestracja w czasie diagnozy/leczenia.

Uzasadnienie populacji pacjentów: Pacjenci z PDPH często mają znaczny poziom bólu i następujące po nim spadki funkcji. Najnowsze piśmiennictwo odnotowuje zmniejszoną skuteczność inwazyjnych plastrów z krwi zewnątrzoponowej. Alternatywne, mniej inwazyjne techniki mogłyby skrócić czas do uzyskania ulgi i umożliwić leczenie pacjentów z przeciwwskazaniami do znieczulenia zewnątrzoponowego.

Zagrożenia: miejscowa infekcja, zapalenie opon mózgowych, reakcja alergiczna, krwiak rdzenia kręgowego, uszkodzenie nerwów, porażenie, niepowodzenie zabiegu, nowe przebicie opony twardej. Częstość występowania zdarzeń niepożądanych będzie śledzona.

1. Uzasadnienie ryzyka — Grupa kontrolna jest obecnie standardem opieki dla tej populacji pacjentów. Grupa eksperymentalna stosuje lek o bardzo niskim profilu ryzyka. Lek ten jest często stosowany na oddziałach intensywnej terapii w przypadku najbardziej krytycznych przypadków bez zwiększonego ryzyka.
2. Minimalizacja ryzyka — Ramię kontrolne to obecny standard opieki. Grupa eksperymentalna będzie leczona w monitorowanych warunkach Oddziału Ratunkowego, Oddziału Opieki Po Znieczuleniu (PACU) lub L&D PACU
3. Monitor medyczny - Zostanie wyznaczony monitor medyczny

Korzyści: Optymalizacja kontroli bólu u pacjentów z PDPH. Zapewni alternatywną metodę leczenia tych pacjentów z PDPH, którzy mają przeciwwskazania do EBP. Znacząco obniży koszty/personel do leczenia PDPH i da opcje dostawcom usług medycznych w odległych regionach opieki bez szkolenia/sprzętu do wykonywania EBP.

Analiza statystyczna: Analiza danych zostanie przeprowadzona przy użyciu statystyk opisowych i wnioskowania. Dane demograficzne będą analizowane za pomocą testu t-Studenta. Dane dotyczące częstotliwości zostaną porównane z testem chi-kwadrat. Test t ucznia zostanie wykorzystany do porównania werbalnych ocen bólu. Wyniki satysfakcji zostaną porównane z testem U Manna-Whitneya. Wartość p < 0,05 zostanie uznana za istotną. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone z wykorzystaniem analizy zgodnej z zamiarem leczenia, aw sekcji wyników zostanie wyraźnie określona liczba osób, które przestawią się z grupy otrzymującej kosyntropinę na zewnątrzoponowe plastry krwi. Odnotowana zostanie również skuteczność EBP dla grupy badanej i dla tej grupy „crossover”.