Fade Upon TOF stimulace indukovaná sukcinylcholinem

Během anestezie se často používají svalová relaxancia. Tyto léky mohou být použity k usnadnění tracheální intubace, mechanické ventilace nebo k umožnění lepšího chirurgického přístupu. Všechna svalová relaxancia působí na nervosvalové spojení. Na základě mechanismu účinku byly definovány dva druhy svalových relaxancií1. Nedepolarizující myorelaxancia jsou kompetitivními antagonisty neurotransmiteru acetylcholinu (Ach) na neuromuskulárním spojení. Druhým druhem svalového relaxantu je depolarizační svalový relaxant a sukcinylcholin je jediným svalovým relaxantem v této třídě, který se klinicky používá. Mechanismus účinku sukcinylcholinu je méně jasný. Zdá se, že sukcinylcholin napodobuje účinky acetylcholinu, ale vede k delšímu trvání depolarizace post synaptické membrány1.

Stupeň svalové relaxace produkovaný těmito svalovými relaxancii se měří stimulací motorického nervu a měřením síly vyvolané svalové kontrakce nebo jeho složeného svalového akčního potenciálu (CMAP). Jak se svalová relaxace zvyšuje, síla svalové kontrakce nebo amplituda elektromyogramu (EMG) se odpovídajícím způsobem snižuje.

Příležitostně se pro měření stupně svalové slabosti nebo paralýzy způsobené svalovým relaxantem namísto jediného stimulu používají řady stimulů2. Jednou z metod opakované stimulace je aplikace čtyř stimulů během dvou sekund. Tato metoda nervové stimulace se nazývá Train-of-Four (TOF). Když je tato forma nervové stimulace (TOF) aplikována na pacienty, kterým byly podávány nedepolarizující svalové relaxancia, dochází k vyblednutí. Fade znamená, že síla po sobě jdoucích svalových kontrakcí je menší než předchozí kontrakce3. Druhá kontrakce je menší než první, třetí menší než druhá a tak dále. Zdá se, že stupeň vyblednutí má nějaký přiměřeně dobře definovaný vztah ke stupni uvolněné relaxace3.

Klasickým učením v anestetické literatuře je, že depolarizující myorelaxancia nevyvolávají vyblednutí při opakované stimulaci. To znamená, že při opakované stimulaci jsou následné kontrakce podobné. Toto je jedna z definujících vlastností depolarizačního bloku a nazývá se blok fáze I. Tradiční učení je, že když je depolarizující myorelaxans podáván ve velkých nebo opakovaných dávkách, rozvine se blok fáze II. Blok fáze II má vlastnosti podobné vlastnostem nedepolarizujícího myorelaxancia (tj. vyblednutí při opakované stimulaci nebo TOF stimulaci). De Jong a Freund nejprve navrhli, že toto rozlišení mezi deplolarizujícím a nedepolarizujícím blokem na základě slábnutí nemusí být tak jasné. Tito výzkumníci prokázali, že sukcinylcholin způsobil vyblednutí při opakované stimulaci hned od počátku neuromuskulárního bloku. Jiní výzkumníci také prokázali, že sukcinylcholin způsobuje vyblednutí z iniciace neuromuskulárního bloku. Pokud lze přesvědčivě prokázat, že sukcinylcholin způsobuje blednutí, pak by blednutí bylo méně užitečné pro odlišení depolarizujícího a nedepolarizačního bloku. Již dříve jsme zkoumali a definovali vyblednutí způsobené nedepolarizujícími svalovými relaxancii. S využitím zkušeností, které jsme získali při studiu blednutí s nedepolarizujícími svalovými relaxancii, bychom nyní chtěli definovat charakteristiky blednutí (pokud existuje) způsobené sukcinylcholinem.

Metoda: Máme v úmyslu zapsat padesát zdravých dospělých ve věku 18-60 let obojího pohlaví, kteří mají podstoupit chirurgický zákrok v celkové anestezii. Pouze subjekty s BMI

Subjekty dají informovaný souhlas před účastí ve studii. Všichni pacienti dostanou k premedikaci 2 mg midazolamu. Anestézie bude vyvolána intravenózním podáním fentanylu 5-6 µg/kg a propofolu 2-3 mg/kg. Po tracheální intubaci bude anestezie udržována 70% oxidem dusným v kyslíku doplněným infuzí propofolu (120 -150 µg/kg/min). Ventilace bude řízena tak, aby byla zachována normokapnie (oxid uhličitý na konci přílivu 35-40 mmHg).

Po zahájení anestezie bude zahájeno monitorování nervosvalového přenosu. Ulnární nerv na zápěstí bude stimulován v sekvenci TOF (2 Hz každých 12 sekund). Výsledná síla kontrakce adductor pollicis bude zaznamenána pomocí mechanomyografu. Po dosažení stabilní svalové kontrakce bude podán sukcinylcholin. Subjekty budou náhodně rozděleny do jedné z pěti skupin. Skupina 1 dostane 0,1 mg/kg, skupina 2 -0,15 mg/kg, skupina 3 -0,2 mg/kg, skupina 4 -0,25 mg/kg, skupina 5 -0,3 mg/kg. Svalová kontrakce bude zaznamenávána, dokud se síla svalové kontrakce nevrátí na základní linii (6-8 minut). V této době bude studie ukončena. Další provádění anestetika bude na uvážení primárního anesteziologa subjektu.

Analýza dat: Máme v úmyslu vynést do grafu sílu všech čtyř svalových kontrakcí od bezprostředně předcházející injekci sukcinylcholinu až po úplné obnovení svalové kontrakce. Potom bychom vynesli do grafu sílu prvního záškubu (T1) proti poměru čtvrtého k prvnímu záškubu (poměr T4/T1) pro každý jednotlivý subjekt. Tento graf nám umožní určit, zda existuje nějaký rozdíl v charakteristikách slábnutí mezi nástupem a kompenzací svalového relaxačního účinku.