Vervagen bij TOF-stimulatie geïnduceerd door succinylcholine

Spierverslappers worden vaak gebruikt tijdens anesthesie. Deze medicijnen kunnen worden gebruikt om tracheale intubatie, mechanische ventilatie te vergemakkelijken of om betere chirurgische toegang mogelijk te maken. Alle spierverslappers werken op de neuromusculaire overgang. Op basis van het werkingsmechanisme zijn er twee soorten spierverslappers gedefinieerd1. Niet-depolariserende spierverslappers zijn competitieve antagonisten van de neurotransmitter acetylcholine (Ach) op de neuromusculaire overgang. De tweede soort spierverslapper is de depolariserende spierverslapper en succinylcholine is de enige spierverslapper in deze klasse die klinisch wordt gebruikt. Het werkingsmechanisme van succinylcholine is minder duidelijk. Succinylcholine lijkt de werking van acetylcholine na te bootsen, maar resulteert in een langere duur van depolarisatie van het postsynaptische membraan1.

De mate van spierontspanning die door deze spierverslappers wordt geproduceerd, wordt gemeten door een motorische zenuw te stimuleren en de kracht van de geproduceerde spiercontractie of de samengestelde spieractiepotentiaal (CMAP) te meten. Naarmate de spierontspanning toeneemt, neemt de kracht van de spiercontractie of de amplitude van het elektromyogram (EMG) dienovereenkomstig af.

Om de mate van spierzwakte of verlamming veroorzaakt door een spierverslapper te meten, worden soms in plaats van een enkele stimulus reeksen stimuli toegepast2. Een methode van herhaalde stimulatie is het toepassen van vier stimuli gedurende een periode van twee seconden. Deze methode van zenuwstimulatie wordt Train-of-Four (TOF) genoemd. Wanneer deze vorm van zenuwstimulatie (TOF) wordt toegepast op patiënten die niet-depolariserende spierverslappers hebben gekregen, is er vervaging. Fade betekent dat de kracht van opeenvolgende spiercontracties kleiner is dan de voorafgaande contractie3. De tweede contractie is minder dan de eerste, de derde minder dan de tweede enzovoort. De mate van vervaging lijkt een redelijk goed gedefinieerde relatie te hebben met de mate van ontspanning die wordt geproduceerd3.

De klassieke leer in de anesthesieliteratuur is dat depolariserende spierverslappers geen vervaging veroorzaken bij herhaalde stimulatie. Het betekent dat bij herhaalde stimulatie de opeenvolgende samentrekkingen vergelijkbaar zijn. Dit is een van de bepalende kenmerken van een depolariserend blok en wordt een Fase I-blok genoemd. De traditionele leer is dat wanneer een depolariserende spierverslapper in grote of herhaalde doses wordt toegediend, zich een fase II-blok ontwikkelt. Het fase II-blok heeft kenmerken die vergelijkbaar zijn met die van een niet-depolariserende spierverslapper (dwz vervagen bij herhaalde of TOF-stimulatie). De Jong en Freund stelden eerst voor dat dit onderscheid tussen deplolariserende en niet-depolariserende blokkades op basis van fade misschien niet zo duidelijk is. Deze onderzoekers toonden aan dat succinylcholine vervaging veroorzaakte bij herhaalde stimulatie vanaf het begin van de neuromusculaire blokkade. Andere onderzoekers hebben ook aangetoond dat succinylcholine vervaging veroorzaakt vanaf het begin van de neuromusculaire blokkade. Als overtuigend kan worden aangetoond dat succinylcholine vervaging veroorzaakt, dan zou vervaging minder nuttig zijn bij het onderscheiden van een depolariserend blok van een niet-depolariserend blok. We hebben eerder de vervaging onderzocht en gedefinieerd die wordt veroorzaakt door niet-depolariserende spierverslappers. Gebruikmakend van de ervaring die we hebben opgedaan bij het bestuderen van fade met niet-depolariserende spierverslappers, willen we nu de kenmerken definiëren van fade (indien aanwezig) veroorzaakt door succinylcholine.

Methode: We zijn van plan vijftig gezonde volwassenen in de leeftijd van 18-60 jaar van beide geslachten in te schrijven die een chirurgische ingreep onder algehele narcose zullen ondergaan. Alleen proefpersonen met een BMI

De proefpersonen zullen een geïnformeerde toestemming geven voorafgaand aan deelname aan het onderzoek. Alle patiënten krijgen 2 mg midazolam als premedicatie. Anesthesie zal worden geïnduceerd met de intraveneuze toediening van fentanyl 5-6 µg/kg en propofol 2-3 mg/kg. Na tracheale intubatie wordt de anesthesie gehandhaafd met 70% distikstofoxide in zuurstof aangevuld met een infuus van propofol (120 -150 µg/kg/min). Ventilatie zal worden gecontroleerd om normocapnie te behouden (koolstofdioxide aan het einde van de getijden 35-40 mmHg).

Na aanvang van de anesthesie wordt gestart met het monitoren van de neuromusculaire transmissie. Ulnaire zenuw bij de pols wordt gestimuleerd in een TOF-reeks (2 Hz elke 12 seconden). De resulterende contractiekracht van de adductor pollicis wordt geregistreerd met behulp van een mechanomyograaf. Nadat een stabiele spiercontractie is verkregen, wordt succinylcholine toegediend. De proefpersonen worden willekeurig toegewezen aan een van de vijf groepen. Groep 1 krijgt 0,1 mg/kg, groep 2 -0,15 mg/kg, groep 3 -0,2 mg/kg, groep 4 -0,25 mg/kg, groep 5 -0,3 mg/kg. Spiercontractie wordt geregistreerd totdat de kracht van spiercontractie terugkeert naar de basislijn (6-8 minuten). Op dat moment zal het onderzoek worden afgerond. Verdere uitvoering van de anesthesie is ter beoordeling van de primaire anesthesioloog van de proefpersoon.

Gegevensanalyse: we zijn van plan de kracht van alle vier de spiercontracties uit te zetten van onmiddellijk voorafgaand aan de injectie met succinylcholine tot het volledige herstel van de spiercontractie. We zouden dan de kracht van de eerste twitch (T1) uitzetten tegen de verhouding van de vierde tot de eerste twitch (T4/T1-ratio) voor elk afzonderlijk onderwerp. Deze grafiek stelt ons in staat om te bepalen of er enig verschil is in fade-eigenschappen tussen het begin en het einde van het spierontspannende effect.