Desvanecimiento tras la estimulación TOF inducida por succinilcolina

Los relajantes musculares se emplean con frecuencia durante la anestesia. Estos medicamentos pueden emplearse para facilitar la intubación traqueal, la ventilación mecánica o para permitir un mejor acceso quirúrgico. Todos los relajantes musculares actúan en la unión neuromuscular. Según el mecanismo de acción, se han definido dos tipos de relajantes musculares1. Los relajantes musculares no despolarizantes son antagonistas competitivos del neurotransmisor acetilcolina (Ach) en la unión neuromuscular. El segundo tipo de relajante muscular es el relajante muscular despolarizante y la succinilcolina es el único relajante muscular de esta clase que se usa clínicamente. El mecanismo de acción de la succinilcolina es menos claro. La succinilcolina parece imitar las acciones de la acetilcolina pero da como resultado una despolarización de mayor duración de la membrana postsináptica1.

El grado de relajación muscular producido por estos relajantes musculares se mide estimulando un nervio motor y midiendo la fuerza de la contracción muscular producida o su potencial de acción muscular compuesto (CMAP). A medida que aumenta la relajación muscular, se reduce correspondientemente la fuerza de contracción muscular o la amplitud del electromiograma (EMG).

En ocasiones, para medir el grado de debilidad o parálisis muscular provocada por un relajante muscular, en lugar de un único estímulo, se aplican trenes de estímulos2. Un método de estimulación repetitiva es aplicar cuatro estímulos durante un período de dos segundos. Este método de estimulación nerviosa se llama Tren de cuatro (TOF). Cuando se aplica esta forma de estimulación nerviosa (TOF) a pacientes que han recibido relajantes musculares no despolarizantes, se desvanece. Fade significa que la fuerza de las contracciones musculares sucesivas es menor que la contracción anterior3. La segunda contracción es menor que la primera, la tercera menor que la segunda y así sucesivamente. El grado de desvanecimiento parece tener una relación razonablemente bien definida con el grado de relajación producido3.

La enseñanza clásica en la literatura anestésica es que los relajantes musculares despolarizantes no se desvanecen con la estimulación repetitiva. Significa que ante la estimulación repetitiva, las contracciones sucesivas son similares. Esta es una de las características definitorias de un bloqueo despolarizante y se denomina bloqueo de Fase I. La enseñanza tradicional es que cuando se administra un relajante muscular despolarizante en dosis grandes o repetitivas, se desarrolla un bloqueo de fase II. El bloqueo de fase II tiene características similares a las de un relajante muscular no despolarizante (es decir, se desvanece con la estimulación repetitiva o TOF). De Jong y Freund propusieron por primera vez que esta diferenciación entre bloqueo despolarizante y no despolarizante basada en el desvanecimiento puede no ser tan clara. Estos investigadores demostraron que la succinilcolina provocaba un desvanecimiento tras la estimulación repetitiva desde el comienzo del bloqueo neuromuscular. Otros investigadores también han demostrado que la succinilcolina provoca un desvanecimiento desde el inicio del bloqueo neuromuscular. Si se puede demostrar de manera concluyente que la succinilcolina provoca el desvanecimiento, entonces el desvanecimiento sería menos útil para diferenciar un bloqueo despolarizante de uno no despolarizante. Hemos investigado y definido previamente el desvanecimiento causado por los relajantes musculares no despolarizantes. Utilizando la experiencia que hemos ganado en el estudio de la atenuación con relajantes musculares no despolarizantes, nos gustaría definir ahora las características de la atenuación (si la hay) causada por la succinilcolina.

Método: Tenemos la intención de inscribir a cincuenta adultos sanos, de 18 a 60 años de edad, de cualquier sexo, que estén programados para someterse a un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general. Solo sujetos con un IMC

Los sujetos darán un consentimiento informado previo a la participación en el estudio. Todos los pacientes recibirán 2 mg de midazolam como premedicación. La anestesia se inducirá con la administración intravenosa de 5-6 µg/kg de fentanilo y 2-3 mg/kg de propofol. Tras la intubación traqueal, la anestesia se mantendrá con óxido nitroso al 70% en oxígeno complementado con una infusión de propofol (120-150 µg/kg/min). Se controlará la ventilación para mantener la normocapnia (dióxido de carbono al final de la espiración 35-40 mmHg).

Después del comienzo de la anestesia se iniciará la monitorización de la transmisión neuromuscular. Se estimulará el nervio cubital en la muñeca en una secuencia TOF (2 Hz cada 12 segundos). La fuerza de contracción resultante del aductor del pulgar se registrará utilizando un mecanomiógrafo. Tras obtener una contracción muscular estable, se administrará succinilcolina. Los sujetos serán asignados aleatoriamente a uno de cinco grupos. El grupo 1 recibirá 0,1 mg/kg, el grupo 2 -0,15 mg/kg, el grupo 3 -0,2 mg/kg, grupo 4 -0,25 mg/kg, grupo 5 -0,3 mg/kg. La contracción muscular se registrará hasta que la fuerza de contracción muscular vuelva a la línea de base (6-8 minutos). En este momento se dará por concluido el estudio. La realización adicional de la anestesia quedará a discreción del anestesiólogo principal del sujeto.

Análisis de datos: Tenemos la intención de trazar la fuerza de las cuatro contracciones musculares inmediatamente antes de la inyección de succinilcolina hasta la recuperación completa de la contracción muscular. Luego trazaríamos la fuerza de la primera contracción (T1) frente a la relación entre la cuarta y la primera contracción (relación T4/T1) para cada sujeto individual. Este gráfico nos permitirá determinar si hay alguna diferencia en las características de desvanecimiento entre el inicio y el fin del efecto del relajante muscular.