Zanikanie po stymulacji TOF indukowanej przez sukcynylocholinę

Podczas znieczulenia często stosuje się środki zwiotczające mięśnie. Leki te mogą być stosowane w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej, wentylacji mechanicznej lub umożliwienia lepszego dostępu chirurgicznego. Wszystkie środki zwiotczające mięśnie działają na połączenie nerwowo-mięśniowe. Na podstawie mechanizmu działania zdefiniowano dwa rodzaje środków zwiotczających mięśnie1. Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie są kompetycyjnymi antagonistami neuroprzekaźnika acetylocholiny (Ach) w złączu nerwowo-mięśniowym. Drugim rodzajem środków zwiotczających mięśnie są depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, a sukcynylocholina jest jedynym środkiem zwiotczającym mięśnie w tej klasie, który jest stosowany klinicznie. Mechanizm działania sukcynylocholiny jest mniej jasny. Wydaje się, że sukcynylocholina naśladuje działanie acetylocholiny, ale powoduje dłuższy czas trwania depolaryzacji błony postsynaptycznej1.

Stopień rozluźnienia mięśni wytwarzany przez te środki zwiotczające mięśnie mierzy się przez stymulację nerwu ruchowego i pomiar siły wywołanego skurczu mięśnia lub jego złożonego potencjału czynnościowego mięśni (CMAP). Wraz ze wzrostem rozluźnienia mięśni odpowiednio zmniejsza się siła skurczu mięśni lub amplituda elektromiogramu (EMG).

Czasami, aby zmierzyć stopień osłabienia lub porażenia mięśni spowodowanego przez środek zwiotczający mięśnie, zamiast pojedynczego bodźca stosuje się ciągi bodźców2. Jedną z metod powtarzalnej stymulacji jest zastosowanie czterech bodźców w ciągu dwóch sekund. Ta metoda stymulacji nerwów nosi nazwę Train-of-Four (TOF). Kiedy ta forma stymulacji nerwów (TOF) jest stosowana u pacjentów, którym podano niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie - następuje zanik. Zanik oznacza, że ​​siła kolejnych skurczów mięśni jest mniejsza niż poprzedzający skurcz3. Drugi skurcz jest mniejszy niż pierwszy, trzeci mniejszy niż drugi i tak dalej. Wydaje się, że stopień zanikania ma dość dobrze określony związek ze stopniem wytworzonego rozluźnienia3.

Klasyczne nauczanie w literaturze anestezjologicznej głosi, że depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie nie powodują zaniku po powtarzającej się stymulacji. Oznacza to, że przy powtarzanej stymulacji kolejne skurcze są podobne. Jest to jedna z charakterystycznych cech bloku depolaryzującego i nazywana jest blokiem fazy I. Tradycyjne nauczanie głosi, że gdy depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie jest podawany w dużych lub powtarzalnych dawkach, rozwija się blok fazy II. Blok fazy II ma charakterystykę podobną do niedepolaryzującego środka zwiotczającego mięśnie (tj. zanikanie przy powtarzanej stymulacji lub stymulacji TOF). De Jong i Freund jako pierwsi zasugerowali, że rozróżnienie między blokiem deplolaryzującym i niedepolaryzującym na podstawie zanikania może nie być tak jednoznaczne. Badacze ci wykazali, że sukcynylocholina powodowała zanik po powtarzającej się stymulacji od samego początku bloku nerwowo-mięśniowego. Inni badacze również wykazali, że sukcynylocholina powoduje zanik od początku bloku nerwowo-mięśniowego. Jeśli można jednoznacznie wykazać, że sukcynylocholina powoduje zanikanie, wówczas zanikanie byłoby mniej przydatne w różnicowaniu bloku depolaryzującego od niedepolaryzującego. Wcześniej zbadaliśmy i zdefiniowaliśmy zanik spowodowany przez niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie. Korzystając z doświadczenia, które zdobyliśmy podczas badania zanikania niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, chcielibyśmy teraz zdefiniować charakterystykę zaniku (jeśli występuje) powodowanego przez sukcynylocholinę.

Metoda: Zamierzamy zarejestrować 50 zdrowych osób dorosłych w wieku 18-60 lat obojga płci, które mają zostać poddane zabiegowi chirurgicznemu w znieczuleniu ogólnym. Tylko osoby z BMI

Osoby badane wyrażą świadomą zgodę przed udziałem w badaniu. Wszyscy pacjenci otrzymają 2 mg midazolamu w ramach premedykacji. Znieczulenie zostanie wywołane dożylnym podaniem fentanylu 5-6 µg/kg i propofolu 2-3 mg/kg. Po intubacji dotchawiczej znieczulenie będzie podtrzymywane 70% podtlenkiem azotu w tlenie uzupełnionym wlewem propofolu (120-150 µg/kg/min). Wentylacja będzie kontrolowana w celu utrzymania normokapnii (końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla 35-40 mmHg).

Po rozpoczęciu znieczulenia rozpocznie się monitorowanie przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego. Nerw łokciowy w nadgarstku będzie stymulowany w sekwencji TOF (2 Hz co 12 sekund). Wypadkowa siła skurczu mięśnia przywodziciela kciuka zostanie zarejestrowana za pomocą mechanomiografu. Po uzyskaniu stabilnego skurczu mięśnia zostanie podana sukcynylocholina. Osoby badane zostaną losowo przydzielone do jednej z pięciu grup. Grupa 1 otrzyma 0,1 mg/kg, grupa 2 -0,15 mg/kg, grupa 3 -0,2 mg/kg, grupa 4 -0,25 mg/kg, grupa 5 -0,3 mg/kg. Skurcz mięśni będzie rejestrowany do czasu, aż siła skurczu mięśni powróci do linii podstawowej (6-8 minut). W tym czasie badanie zostanie zakończone. Dalsze prowadzenie środka znieczulającego będzie leżało w gestii głównego anestezjologa pacjenta.

Analiza danych: Zamierzamy wykreślić siłę wszystkich czterech skurczów mięśni od momentu bezpośrednio poprzedzającego wstrzyknięcie sukcynylocholiny do całkowitego powrotu skurczu mięśnia. Następnie wykreślilibyśmy siłę pierwszego drgania (T1) w stosunku do stosunku czwartego do pierwszego drgania (stosunek T4/T1) dla każdego indywidualnego pacjenta. Ten wykres pozwoli nam określić, czy istnieje jakakolwiek różnica w charakterystyce zanikania między początkiem a zakończeniem działania zwiotczającego mięśnie.