Dissolvenza dopo stimolazione TOF indotta dalla succinilcolina

I miorilassanti sono spesso impiegati durante l'anestesia. Questi farmaci possono essere impiegati per facilitare l'intubazione tracheale, la ventilazione meccanica o per consentire un migliore accesso chirurgico. Tutti i miorilassanti agiscono a livello della giunzione neuromuscolare. Sulla base del meccanismo d'azione, sono stati definiti due tipi di miorilassanti1. Miorilassanti non depolarizzanti sono antagonisti competitivi del neurotrasmettitore acetilcolina (Ach) a livello della giunzione neuromuscolare. Il secondo tipo di miorilassante è il miorilassante depolarizzante e la succinilcolina è l'unico miorilassante di questa classe utilizzato clinicamente. Il meccanismo d'azione della succinilcolina è meno chiaro. La succinilcolina sembra imitare le azioni dell'acetilcolina, ma si traduce in una maggiore durata della depolarizzazione della membrana postsinaptica1.

Il grado di rilassamento muscolare prodotto da questi miorilassanti viene misurato stimolando un nervo motorio e misurando la forza della contrazione muscolare prodotta o il suo potenziale d'azione muscolare composto (CMAP). All'aumentare del rilassamento muscolare, la forza della contrazione muscolare o l'ampiezza dell'elettromiogramma (EMG) si riducono corrispondentemente.

Occasionalmente, per misurare il grado di debolezza muscolare o paralisi causata da un miorilassante, invece di un singolo stimolo, vengono applicati treni di stimoli2. Un metodo di stimolazione ripetitiva consiste nell'applicare quattro stimoli in un periodo di due secondi. Questo metodo di stimolazione nervosa è chiamato Train-of-Four (TOF). Quando questa forma di stimolazione nervosa (TOF) viene applicata a pazienti a cui sono stati somministrati miorilassanti non depolarizzanti, si verifica una dissolvenza. Dissolvenza significa che la forza delle contrazioni muscolari successive è inferiore alla contrazione precedente3. La seconda contrazione è minore della prima, la terza minore della seconda e così via. Il grado di dissolvenza sembra avere una relazione ragionevolmente ben definita con il grado di rilassamento prodotto3.

L'insegnamento classico nella letteratura anestetica è che i miorilassanti depolarizzanti non producono dissolvenza dopo stimolazione ripetuta. Significa che dopo stimolazione ripetuta, le contrazioni successive sono simili. Questa è una delle caratteristiche distintive di un blocco depolarizzante ed è chiamata blocco di fase I. L'insegnamento tradizionale è che quando un miorilassante depolarizzante viene somministrato in dosi elevate o ripetute, si sviluppa un blocco di Fase II. Il blocco di fase II ha caratteristiche simili a quelle di un miorilassante non depolarizzante (vale a dire dissolvenza su stimolazione ripetitiva o TOF). De Jong e Freund hanno proposto per primi che questa differenziazione tra blocco deplorizzante e non depolarizzante basato sulla dissolvenza potrebbe non essere così netta. Questi ricercatori hanno dimostrato che la succinilcolina ha causato l'attenuazione dopo stimolazione ripetuta fin dall'inizio del blocco neuromuscolare. Altri ricercatori hanno anche dimostrato che le cause della succinilcolina svaniscono dall'inizio del blocco neuromuscolare. Se si può dimostrare in modo conclusivo che la succinilcolina causa la dissolvenza, allora la dissolvenza sarebbe meno utile per differenziare un blocco depolarizzante da uno non depolarizzante. Abbiamo precedentemente studiato e definito la dissolvenza causata da miorilassanti non depolarizzanti. Utilizzando l'esperienza che abbiamo acquisito nello studio della dissolvenza con miorilassanti non depolarizzanti, vorremmo ora definire le caratteristiche della dissolvenza (se presente) causata dalla succinilcolina.

Metodo: intendiamo arruolare cinquanta adulti sani, di età compresa tra 18 e 60 anni, di entrambi i sessi, che devono essere sottoposti a intervento chirurgico in anestesia generale. Solo soggetti con BMI

I soggetti forniranno un consenso informato prima della partecipazione allo studio. Tutti i pazienti riceveranno 2 mg di midazolam per la premedicazione. L'anestesia sarà indotta con la somministrazione endovenosa di fentanyl 5-6 µg/kg e propofol 2-3 mg/kg. Dopo l'intubazione tracheale, l'anestesia verrà mantenuta con protossido di azoto al 70% in ossigeno integrato con un'infusione di propofol (120-150 µg/kg/min). La ventilazione sarà controllata per mantenere la normocapnia (anidride carbonica di fine espirazione 35-40 mmHg).

Dopo l'inizio dell'anestesia verrà avviato il monitoraggio della trasmissione neuromuscolare. Il nervo ulnare al polso sarà stimolato in una sequenza TOF (2 Hz ogni 12 secondi). La risultante forza di contrazione dell'adduttore del pollice verrà registrata utilizzando un meccanomiografo. Dopo aver ottenuto una contrazione muscolare stabile, verrà somministrata succinilcolina. I soggetti saranno assegnati in modo casuale a uno dei cinque gruppi. Il gruppo 1 riceverà 0,1 mg/kg, il gruppo 2 -0,15 mg/kg, il gruppo 3 -0,2 mg/kg, gruppo 4 -0,25 mg/kg, gruppo 5 -0,3 mg/kg. La contrazione muscolare verrà registrata fino a quando la forza della contrazione muscolare non ritorna alla linea di base (6-8 minuti). In questo momento lo studio sarà concluso. L'ulteriore esecuzione dell'anestesia sarà a discrezione dell'anestesista primario del soggetto.

Analisi dei dati: Intendiamo tracciare la forza di tutte e quattro le contrazioni muscolari da immediatamente prima dell'iniezione di succinilcolina fino al completo recupero della contrazione muscolare. Tracciamo quindi la forza della prima contrazione (T1) rispetto al rapporto tra la quarta e la prima contrazione (rapporto T4/T1) per ogni singolo soggetto. Questo grafico ci permetterà di determinare se c'è qualche differenza nelle caratteristiche di dissolvenza tra l'inizio e la fine dell'effetto miorilassante.