Fondu lors de la stimulation TOF induite par la succinylcholine

Les relaxants musculaires sont fréquemment utilisés pendant l'anesthésie. Ces médicaments peuvent être utilisés pour faciliter l'intubation trachéale, la ventilation mécanique ou pour permettre un meilleur accès chirurgical. Tous les myorelaxants agissent au niveau de la jonction neuromusculaire. Sur la base du mécanisme d'action, deux types de myorelaxants ont été définis1. Les myorelaxants non dépolarisants sont des antagonistes compétitifs du neurotransmetteur acétylcholine (Ach) au niveau de la jonction neuromusculaire. Le deuxième type de relaxant musculaire est le relaxant musculaire dépolarisant et la succinylcholine est le seul relaxant musculaire de cette classe qui est utilisé en clinique. Le mécanisme d'action de la succinylcholine est moins clair. La succinylcholine semble imiter les actions de l'acétylcholine mais entraîne une plus longue durée de dépolarisation de la membrane post-synaptique1.

Le degré de relaxation musculaire produit par ces myorelaxants est mesuré en stimulant un nerf moteur et en mesurant soit la force de la contraction musculaire produite, soit son potentiel d'action musculaire composé (CMAP). Au fur et à mesure que la relaxation musculaire augmente, la force de contraction musculaire ou l'amplitude de l'électromyogramme (EMG) est réduite en conséquence.

À l'occasion, pour mesurer le degré de faiblesse musculaire ou de paralysie causée par un myorelaxant, au lieu d'un seul stimulus, des trains de stimuli sont appliqués2. Une méthode de stimulation répétitive consiste à appliquer quatre stimuli sur une période de deux secondes. Cette méthode de stimulation nerveuse est appelée Train-of-Four (TOF). Lorsque cette forme de stimulation nerveuse (TOF) est appliquée à des patients qui ont reçu des myorelaxants non dépolarisants, il y a décoloration. Fade signifie que la force des contractions musculaires successives est inférieure à la contraction précédente3. La deuxième contraction est inférieure à la première, la troisième inférieure à la seconde et ainsi de suite. Le degré d'évanouissement semble avoir une relation raisonnablement bien définie avec le degré de relaxation produit3.

L'enseignement classique dans la littérature anesthésique est que les myorelaxants dépolarisants ne produisent pas d'évanouissement lors d'une stimulation répétitive. Cela signifie que lors de stimulations répétitives, les contractions successives sont similaires. C'est l'une des caractéristiques déterminantes d'un bloc dépolarisant et s'appelle un bloc de phase I. L'enseignement traditionnel est que lorsqu'un myorelaxant dépolarisant est administré à doses importantes ou répétitives, un bloc de phase II se développe. Le bloc de phase II a des caractéristiques similaires à celles d'un myorelaxant non dépolarisant (c'est-à-dire un fondu lors d'une stimulation répétitive ou TOF). De Jong et Freund ont d'abord proposé que cette différenciation entre bloc déplolarisant et non dépolarisant basée sur l'évanouissement n'est peut-être pas aussi claire. Ces chercheurs ont démontré que la succinylcholine provoquait une décoloration lors d'une stimulation répétitive dès le début du bloc neuromusculaire. D'autres chercheurs ont également démontré que la succinylcholine provoque une décoloration dès l'initiation du bloc neuromusculaire. S'il peut être démontré de manière concluante que la succinylcholine provoque l'évanouissement, alors l'évanouissement serait moins utile pour différencier un bloc dépolarisant d'un bloc non dépolarisant. Nous avons précédemment étudié et défini la décoloration causée par les relaxants musculaires non dépolarisants. En utilisant l'expérience que nous avons acquise dans l'étude de la décoloration avec des relaxants musculaires non dépolarisants, nous aimerions maintenant définir les caractéristiques de la décoloration (le cas échéant) causée par la succinylcholine.

Méthode : Nous avons l'intention de recruter cinquante adultes en bonne santé, âgés de 18 à 60 ans, des deux sexes, qui doivent subir une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Seuls les sujets avec un IMC

Les sujets donneront un consentement éclairé avant la participation à l'étude. Tous les patients recevront 2 mg de midazolam en prémédication. L'anesthésie sera induite par l'administration intraveineuse de fentanyl 5-6 µg/kg et de propofol 2-3 mg/kg. Après l'intubation trachéale, l'anesthésie sera maintenue avec du protoxyde d'azote à 70 % dans de l'oxygène complété par une perfusion de propofol (120 - 150 µg/kg/min). La ventilation sera contrôlée pour maintenir la normocapnie (dioxyde de carbone de fin d'expiration 35-40 mmHg).

Après le début de l'anesthésie, la surveillance de la transmission neuromusculaire sera commencée. Le nerf ulnaire au poignet sera stimulé dans une séquence TOF (2 Hz toutes les 12 secondes). La force de contraction résultante de l'adducteur du pouce sera enregistrée à l'aide d'un mécanomyographe. Après avoir obtenu une contraction musculaire stable, la succinylcholine sera administrée. Les sujets seront répartis au hasard dans l'un des cinq groupes. Le groupe 1 recevra 0,1 mg/kg, le groupe 2 -0,15 mg/kg, le groupe 3 -0,2 mg/kg, groupe 4 -0,25 mg/kg, groupe 5 -0,3 mg/kg. La contraction musculaire sera enregistrée jusqu'à ce que la force de contraction musculaire revienne à la ligne de base (6-8 minutes). A ce moment, l'étude sera terminée. La poursuite de l'anesthésie sera à la discrétion de l'anesthésiste principal du sujet.

Analyse des données : Nous avons l'intention de tracer la force des quatre contractions musculaires à partir du moment précédant immédiatement l'injection de succinylcholine jusqu'à la récupération complète de la contraction musculaire. Nous traçons ensuite la force de la première contraction (T1) par rapport au rapport de la quatrième à la première contraction (rapport T4/T1) pour chaque sujet individuel. Ce graphique nous permettra de déterminer s'il existe une différence dans les caractéristiques de fondu entre le début et le décalage de l'effet myorelaxant.