Desvanecer após estimulação TOF induzida por succinilcolina

Relaxantes musculares são freqüentemente empregados durante a anestesia. Essas medicações podem ser empregadas para facilitar a intubação traqueal, ventilação mecânica ou permitir melhor acesso cirúrgico. Todos os relaxantes musculares atuam na junção neuromuscular. Com base no mecanismo de ação, foram definidos dois tipos de relaxantes musculares1. Relaxantes musculares não despolarizantes são antagonistas competitivos do neurotransmissor acetilcolina (Ach) na junção neuromuscular. O segundo tipo de relaxante muscular é o relaxante muscular despolarizante e a succinilcolina é o único relaxante muscular dessa classe que é usado clinicamente. O mecanismo de ação da succinilcolina é menos claro. A succinilcolina parece imitar as ações da acetilcolina, mas resulta em uma despolarização de maior duração da membrana pós-sináptica1.

O grau de relaxamento muscular produzido por esses relaxantes musculares é medido estimulando um nervo motor e medindo a força da contração muscular produzida ou seu potencial de ação muscular composto (CMAP). À medida que o relaxamento muscular aumenta, a força de contração muscular ou a amplitude do eletromiograma (EMG) é correspondentemente reduzida.

Ocasionalmente, para medir o grau de fraqueza ou paralisia muscular causada por um relaxante muscular, ao invés de um único estímulo, são aplicadas sequências de estímulos2. Um método de estimulação repetitiva é aplicar quatro estímulos durante um período de dois segundos. Este método de estimulação nervosa é chamado de Train-of-Four (TOF). Quando esta forma de estimulação nervosa (TOF) é aplicada a pacientes que receberam relaxantes musculares não despolarizantes, ocorre desvanecimento. Fade significa que a força das contrações musculares sucessivas é menor do que a contração anterior3. A segunda contração é menor que a primeira, a terceira menor que a segunda e assim por diante. O grau de fade parece ter uma relação razoavelmente bem definida com o grau de relaxamento produzido3.

O ensinamento clássico na literatura anestésica é que os relaxantes musculares despolarizantes não produzem desbotamento após estimulação repetitiva. Isso significa que após a estimulação repetitiva, as contrações sucessivas são semelhantes. Esta é uma das características definidoras de um bloqueio despolarizante e é chamada de bloqueio de Fase I. O ensinamento tradicional é que, quando um relaxante muscular despolarizante é administrado em doses grandes ou repetitivas, desenvolve-se um bloqueio de Fase II. O bloqueio de fase II tem características semelhantes às de um relaxante muscular não despolarizante (ou seja, desaparece com estimulação repetitiva ou TOF). De Jong e Freund propuseram pela primeira vez que essa diferenciação entre bloqueio despolarizante e não despolarizante com base no fade pode não ser tão clara. Esses investigadores demonstraram que a succinilcolina causava desbotamento após estimulação repetitiva desde o início do bloqueio neuromuscular. Outros investigadores também demonstraram que as causas da succinilcolina desaparecem a partir do início do bloqueio neuromuscular. Se puder ser demonstrado conclusivamente que a succinilcolina causa desbotamento, então o desbotamento seria menos útil para diferenciar um bloqueio despolarizante de um não despolarizante. Anteriormente, investigamos e definimos o desbotamento causado por relaxantes musculares não despolarizantes. Usando a experiência que adquirimos ao estudar o desbotamento com relaxantes musculares não despolarizantes, gostaríamos de definir agora as características do desbotamento (se houver) causado pela succinilcolina.

Método: Pretendemos recrutar cinquenta adultos saudáveis, de 18 a 60 anos, de ambos os sexos, que serão submetidos a procedimento cirúrgico sob anestesia geral. Apenas indivíduos com um IMC

Os sujeitos darão um consentimento informado antes da participação no estudo. Todos os pacientes receberão 2 mg de midazolam como pré-medicação. A anestesia será induzida com a administração intravenosa de fentanil 5-6 µg/kg e propofol 2-3 mg/kg. Após a intubação traqueal, a anestesia será mantida com óxido nitroso a 70% em oxigênio suplementado com infusão de propofol (120 -150 µg/kg/min). A ventilação será controlada para manter a normocapnia (dióxido de carbono expirado final 35-40 mmHg).

Após o início da anestesia, o monitoramento da transmissão neuromuscular será iniciado. O nervo ulnar no punho será estimulado em uma sequência TOF (2 Hz a cada 12 segundos). A força resultante da contração do adutor do polegar será registrada usando um mecaniógrafo. Após obter uma contração muscular estável, a succinilcolina será administrada. Os indivíduos serão alocados aleatoriamente em um dos cinco grupos. Grupo 1 receberá 0,1 mg/kg, grupo 2 -0,15 mg/kg, grupo 3 -0,2 mg/kg, grupo 4 -0,25 mg/kg, grupo 5 -0,3 mg/kg. A contração muscular será registrada até que a força da contração muscular retorne à linha de base (6-8 minutos). Neste momento o estudo será concluído. A conduta posterior do anestésico ficará a critério do anestesiologista principal do paciente.

Análise de dados: Pretendemos plotar a força de todas as quatro contrações musculares imediatamente anteriores à injeção de succinilcolina até a recuperação completa da contração muscular. Em seguida, plotaríamos a força da primeira contração (T1) em relação à proporção da quarta para a primeira contração (relação T4/T1) para cada sujeito individual. Este gráfico nos permitirá determinar se há alguma diferença nas características de desvanecimento entre o início e o fim do efeito relaxante muscular.