Исчезновение при стимуляции TOF, индуцированной сукцинилхолином

Миорелаксанты часто используются во время анестезии. Эти препараты могут быть использованы для облегчения интубации трахеи, механической вентиляции или для обеспечения лучшего хирургического доступа. Все миорелаксанты действуют на нервно-мышечные соединения. В зависимости от механизма действия выделяют два вида миорелаксантов1. Недеполяризующие миорелаксанты являются конкурентными антагонистами нейротрансмиттера ацетилхолина (АХ) в нервно-мышечном синапсе. Второй тип миорелаксантов — это деполяризующие миорелаксанты, а сукцинилхолин — единственный миорелаксант этого класса, который используется в клинике. Механизм действия сукцинилхолина менее ясен. Сукцинилхолин, по-видимому, имитирует действие ацетилхолина, но приводит к более длительной деполяризации постсинаптической мембраны1.

Степень мышечной релаксации, вызываемой этими миорелаксантами, измеряется путем стимуляции двигательного нерва и измерения либо силы производимого мышечного сокращения, либо его сложного мышечного потенциала действия (СМАР). По мере увеличения мышечной релаксации сила мышечного сокращения или амплитуда электромиограммы (ЭМГ) соответственно снижается.

Иногда для измерения степени мышечной слабости или паралича, вызванных миорелаксантами, вместо одного стимула применяются серии стимулов2. Один из методов повторяющейся стимуляции заключается в применении четырех стимулов в течение двухсекундного периода. Этот метод стимуляции нервов называется Train-of-Four (TOF). Когда эта форма стимуляции нервов (TOF) применяется к пациентам, которым давали недеполяризующие миорелаксанты, наблюдается угасание. Ослабление означает, что сила последовательных мышечных сокращений меньше, чем сила предыдущего сокращения3. Второе сокращение меньше первого, третье меньше второго и так далее. Степень затухания, по-видимому, имеет довольно четко определенную связь со степенью произведенной релаксации3.

Классическое учение в литературе по анестезиологии состоит в том, что деполяризующие миорелаксанты не вызывают затухания при повторяющейся стимуляции. Это означает, что при повторяющейся стимуляции последовательные сокращения подобны. Это одна из определяющих черт деполяризующего блока, называемая блоком фазы I. Традиционное учение состоит в том, что при введении деполяризующего миорелаксанта в больших или повторяющихся дозах развивается блокада фазы II. Блокада фазы II имеет характеристики, сходные с характеристиками недеполяризующего миорелаксанта (т. е. затухание при повторяющейся или TOF-стимуляции). Де Йонг и Фройнд впервые предположили, что это различие между деплоляризующей и недеполяризующей блокадой, основанное на исчезновении, может быть не столь четким. Эти исследователи продемонстрировали, что сукцинилхолин вызывает исчезновение при повторяющейся стимуляции с самого начала нервно-мышечного блока. Другие исследователи также продемонстрировали, что сукцинилхолин вызывает ослабление нервно-мышечной блокады. Если можно убедительно продемонстрировать, что сукцинилхолин вызывает затухание, то затухание будет менее полезным для дифференциации деполяризующего блока от недеполяризующего. Ранее мы исследовали и определили исчезновение, вызванное недеполяризующими миорелаксантами. Используя опыт, полученный нами при изучении угасания с недеполяризующими миорелаксантами, мы хотели бы теперь определить характеристики угасания (если таковые имеются), вызванного сукцинилхолином.

Метод: мы намерены включить в исследование пятьдесят здоровых взрослых людей в возрасте от 18 до 60 лет обоего пола, которым предстоит хирургическая процедура под общим наркозом. Только субъекты с ИМТ

Субъекты дадут информированное согласие до участия в исследовании. Все пациенты получат 2 мг мидазолама для премедикации. Анестезия будет индуцирована внутривенным введением фентанила 5-6 мкг/кг и пропофола 2-3 мг/кг. После интубации трахеи анестезия будет поддерживаться 70% закисью азота в кислороде с добавлением инфузии пропофола (120-150 мкг/кг/мин). Вентиляция будет контролироваться для поддержания нормокапнии (уровень углекислого газа в конце выдоха 35-40 мм рт. ст.).

После начала анестезии будет начат мониторинг нервно-мышечной передачи. Локтевой нерв на запястье будет стимулироваться в последовательности TOF (2 Гц каждые 12 секунд). Результирующая сила сокращения приводящей мышцы большого пальца регистрируется с помощью механомиографа. После получения стабильного мышечного сокращения вводят сукцинилхолин. Субъекты будут случайным образом распределены в одну из пяти групп. 1-я группа будет получать 0,1 мг/кг, 2-я группа - 0,15 мг/кг, 3-я группа - 0,2 мг/кг. мг/кг, 4 группа -0,25 мг/кг, 5 группа -0,3 мг/кг. Сокращение мышц будет регистрироваться до тех пор, пока сила сокращения мышц не вернется к исходному уровню (6-8 минут). В это время исследование будет завершено. Дальнейшее проведение анестезии будет на усмотрение основного анестезиолога субъекта.

Анализ данных: мы намерены построить график силы всех четырех мышечных сокращений от момента, непосредственно предшествующего инъекции сукцинилхолина, до полного восстановления мышечного сокращения. Затем мы построили график силы первого подергивания (Т1) в зависимости от соотношения четвертого и первого подергивания (отношение Т4/Т1) для каждого отдельного субъекта. Этот график позволит нам определить, есть ли какая-либо разница в характеристиках затухания между началом и окончанием эффекта миорелаксации.