Lymfocytární enteritida a podezření na celiakii: lepek vs placebo

Duodenální intraepiteliální lymfocytóza (lymfocytární enteritida, LE) je definována normální vilózní architekturou a intraepiteliálními lymfocyty (IEL) >25/100 enterocytů. Jde o častý nález přítomný u 2 % až 5,4 % duodenálních biopsií.

LE je sekundární k celiakii (CoD) pouze u menšiny pacientů, protože může být odpovědí na jiné zánětlivé procesy ve střevě. Mezi další možné etiologie LE patří infekce (Helicobacter Pylori), léky (nesteroidní protizánětlivá nebo kyselina acetylsalicylová) a autoimunitní onemocnění. Observační studie prokázaly, že CoD představuje 10 % až 43 % případů s LD a pozitivní HLA-DQ2/8 po provedení vyčerpávajícího diagnostického vyšetření. Tyto „menší“ formy CoD mohou mít podobné klinické projevy jako ty s atrofií klků.

Tito pacienti s „menším“ CoD však mají často negativní sérologii celiakie, a pak nesplňují současná kritéria pro diagnostiku CoD. Ve skutečnosti by s použitím současných diagnostických kritérií měly být zahrnuty do definice neceliakální glutenové citlivosti (NCGS). Pro diagnostiku NCGS je nutné vyloučit CoD pomocí negativní sérologie - endomyziálních a tkáňových transglutaminázových IgA protilátek - a duodenální biopsie s nepřítomností atrofie klků na dietě obsahující lepek. Jako takové je akceptováno, že pacienti s NCGS mohou mít LE. Nedávný systematický přehled o NCGS odhalil, že 44 % pacientů mělo haplotypy HLA-DQ2/8, což naznačuje, že podskupina pacientů s NCGS může ve skutečnosti patřit do spektra CoD, kterým někteří autoři trpí takzvanou „coeliac lite“ chorobou.

Test zlatého standardu pro potvrzení NCGS vyžaduje dietní eliminaci, po níž následuje dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná potravinová provokace. Tento postup je obtížné rutinně přijmout v klinické praxi. Dosud byly publikovány dvě dvojitě zaslepené placebem kontrolované dietní intervence u pacientů s předpokládaným NCGS. První studie s opětovným podáním lepku vs. placebo ukázala, že pacienti, kteří dostávali lepek, měli výrazně více břišních příznaků než pacienti s placebem (68 % vs. 40 %). Druhá studie, která zkoumala specifické účinky lepku po dietním omezení fermentovatelných, špatně vstřebatelných sacharidů s krátkým řetězcem (FODMAP) u subjektů, o kterých se věřilo, že mají NCGS, neprokázala žádné symptomatické zhoršení po stimulaci lepkem ve srovnání s placebem. Neexistoval tedy žádný důkaz specifického nebo na dávce závislého účinku lepku na pacienty s NCGS na dietě s nízkým obsahem FODMAP. Stojí za zmínku, že pacienti zařazení do těchto studií byli HLA-DQ2/8 negativní, a pokud byli pozitivní, měli normální duodenální biopsii (Marsh 0) při dietě obsahující lepek. Kromě toho se ukázalo, že GFD je účinnější u pacientů s IBS-D s negativní sérologií CoD, ale HLA-DQ2/8+, než u pacientů s negativní genetickou studií.

Nedávná doporučení ESPGHAN pro diagnostiku CoD naznačují, že v případech s enteropatií nízkého stupně (včetně LE) jak vysoký počet γδ IEL, tak přítomnost depozit Ig A anti-tkáňové transglutaminázy (anti-TG2) ve sliznici zvyšují pravděpodobnost CoD . Na rozdíl od CoD se uvádí, že u NCGS nedochází ke zvýšení γδ IEL receptoru T-buněk. Tyto parametry se však v literatuře k vyloučení CoD u pacientů s NCGS používají jen stěží.

Cílem studie bylo prokázat existenci citlivosti na lepek u pacientů s HLA-DQ2/8+, LE a negativní sérologií celiakie, kteří vykazovali klinickou a histologickou odpověď na bezlepkovou dietu (GFD), pomocí lepku vs. - řízená výzva. Kromě toho k posouzení přítomnosti tkáňových markerů CoD před a po stimulaci lepkem, čímž se potvrdí existence onemocnění „coeliac-lite“.