Enterite linfocítica e suspeita de doença celíaca: glúten vs placebo

Linfocitose intraepitelial duodenal (enterite linfocítica, LE) é definida por arquitetura vilosa normal e linfócitos intraepiteliais (IEL) >25/100 enterócitos. É um achado frequente presente em 2% a 5,4% das biópsias duodenais.

O LE é secundário à doença celíaca (CoD) em apenas uma minoria de pacientes, pois pode ser uma resposta a outros processos inflamatórios no intestino. Outras etiologias possíveis de LE incluem infecções (Helicobacter Pylori), drogas (anti-inflamatórios não esteróides ou ácido acetilsalicílico) e doenças autoimunes. Estudos observacionais estabeleceram que a CoD é responsável por 10% a 43% dos casos com LD e HLA-DQ2/8 positivo após a realização de uma avaliação diagnóstica exaustiva. Essas formas 'menores' de CoD podem ter manifestações clínicas semelhantes àquelas com atrofia das vilosidades.

No entanto, esses pacientes com CoD 'menor' geralmente têm sorologia celíaca negativa e, portanto, não preenchem os critérios atuais para diagnosticar CoD. De fato, usando os critérios diagnósticos atuais, eles devem ser incluídos na definição de sensibilidade ao glúten não celíaca (NCGS). Para o diagnóstico de SGNC é necessário descartar CoD por meio de sorologia negativa -anticorpos IgA para endomísio e transglutaminase tecidual- e biópsia duodenal com ausência de atrofia das vilosidades em dieta contendo glúten. Como tal, aceita-se que os pacientes NCGS possam ter LE. Uma recente revisão sistemática sobre SGNC revelou que 44% dos pacientes apresentavam haplótipos HLA-DQ2/8, sugerindo que um subgrupo de pacientes com SGNC pode, na verdade, pertencer ao espectro da CoD, que alguns autores chamam de doença "celíaca lite".

O ensaio padrão-ouro para confirmar NCGS requer eliminação dietética, seguida de desafio alimentar duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. Esse procedimento é de difícil adoção rotineira na prática clínica. Até o momento, foram publicadas duas intervenções dietéticas duplo-cegas controladas por placebo em pacientes com SGNC presumido. O primeiro teste de reexposição de glúten versus placebo mostrou que os pacientes que receberam glúten apresentaram significativamente mais sintomas abdominais do que aqueles que receberam placebo (68% versus 40%). O segundo estudo que investigou os efeitos específicos do glúten após a redução dietética de carboidratos fermentáveis, mal absorvidos e de cadeia curta (FODMAPs) em indivíduos que se acredita terem SGNC, não mostrou piora sintomática após o desafio com glúten em comparação com o placebo. Assim, não houve evidência de efeito específico ou dose-dependente do glúten em pacientes com SGNC submetidos a uma dieta pobre em FODMAPs. Vale a pena mencionar que os pacientes incluídos nesses estudos eram HLA-DQ2/8 negativos e, se positivos, apresentavam uma biópsia duodenal normal (Marsh 0) durante uma dieta contendo glúten. Além disso, um GFD demonstrou ser mais eficaz em pacientes com SII-D com sorologia CoD negativa, mas HLA-DQ2/8+ do que naqueles com estudo genético negativo.

As diretrizes recentes da ESPGHAN para o diagnóstico de CoD sugerem que, em casos de enteropatia de baixo grau (incluindo LE), tanto uma alta contagem de γδ IEL quanto a presença de depósitos de Ig A antitransglutaminase tecidual (anti-TG2) na mucosa aumentam a probabilidade de CoD . Em contraste com CoD, afirma-se que em SGNC não há aumento de IELs γδ do receptor de células T. No entanto, esses parâmetros têm sido pouco utilizados para descartar CoD em pacientes com SGNC na literatura.

O objetivo do estudo foi demonstrar a existência de sensibilidade ao glúten em pacientes com HLA-DQ2/8+, LE e sorologia celíaca negativa, que apresentaram resposta clínica e histológica a uma dieta isenta de glúten (DIG), usando um glúten vs placebo desafio controlado. Além disso, avaliar a presença de marcadores teciduais de CoD antes e após o desafio com glúten, confirmando assim a existência de uma doença 'celíaca'.