Lymfocytisk enteritis og mistanke om cøliaki: Gluten vs placebo

Duodenal intraepitelial lymfocytose (lymfocytisk enteritis, LE) er defineret ved normal villøs arkitektur og intraepiteliale lymfocytter (IEL) >25/100 enterocytter. Det er et hyppigt fund, der findes i 2% til 5,4% af duodenale biopsier.

LE er sekundær til cøliaki (CoD) hos kun et mindretal af patienterne, da det kan være en reaktion på andre inflammatoriske processer i tarmen. Andre mulige ætiologier for LE omfatter infektioner (Helicobacter Pylori), lægemidler (non-steroid antiinflammatorisk eller acetylsalicylsyre) og autoimmun sygdom. Observationsstudier har fastslået, at CoD tegner sig for 10 % til 43 % af tilfældene med LD og positiv HLA-DQ2/8 efter at have foretaget en udtømmende diagnostisk oparbejdning. Disse 'mindre' former for CoD kan have lignende kliniske manifestationer som dem med villøs atrofi.

Disse patienter med 'mindre' CoD har dog ofte negativ cøliakiserologi og opfylder derefter ikke de nuværende kriterier for at diagnosticere CoD. Faktisk bør de ved hjælp af de nuværende diagnostiske kriterier inkluderes i definitionen af ​​ikke-cøliaki glutenfølsomhed (NCGS). Til diagnosticering af NCGS er det nødvendigt at udelukke CoD ved hjælp af negativ serologi -endomysiale og vævstransglutaminase IgA-antistoffer- og en duodenal biopsi med fravær af villøs atrofi på en glutenholdig diæt. Som sådan er det accepteret, at NCGS-patienter kan have LE. En nylig systematisk gennemgang af NCGS afslørede, at 44% af patienterne præsenterede HLA-DQ2/8-haplotyper, hvilket tyder på, at en undergruppe af patienter med NCGS faktisk kan høre til i spektret af CoD, som nogle forfattere har såkaldt 'coeliac lite'-sygdom.

Guldstandardanalysen til bekræftelse af NCGS kræver diæteliminering efterfulgt af dobbeltblind, randomiseret, placebokontrolleret fødevareudfordring. Denne procedure er vanskelig at anvende rutinemæssigt i klinisk praksis. Til dato er to dobbeltblindede placebokontrollerede diætinterventioner hos patienter med formodet NCGS blevet offentliggjort. Det første forsøg med gluten vs placebo genudfordring viste, at patienter, der fik gluten, havde signifikant flere abdominale symptomer end dem, der fik placebo (68 % mod 40 %). Den anden undersøgelse, der undersøgte de specifikke virkninger af gluten efter diætreduktion af fermenterbare, dårligt absorberede, kortkædede kulhydrater (FODMAP'er) hos personer, der menes at have NCGS, viste ingen symptomatisk forværring efter glutenpåvirkning sammenlignet med placebo. Der var således ingen evidens for specifik eller dosisafhængig effekt af gluten på NCGS-patienter sat på en diæt med lavt indhold af FODMAP'er. Det er værd at nævne, at patienter inkluderet i disse forsøg var HLA-DQ2/8 negative, og hvis de var positive, havde de en normal duodenal biopsi (Marsh 0), mens de var på en glutenholdig diæt. Desuden har en GFD vist sig at være mere effektiv hos IBS-D-patienter med negativ CoD-serologi men HLA-DQ2/8+ end hos dem med en negativ genetisk undersøgelse.

De nylige ESPGHAN-retningslinjer for CoD-diagnose tyder på, at i tilfælde med lavgradig enteropati (inklusive LE) øger både et højt γδ IEL-tal og tilstedeværelsen af ​​Ig A anti-væv transglutaminase (anti-TG2) aflejringer i slimhinden sandsynligheden for CoD . I modsætning til CoD er der angivet, at der i NCGS ikke er en stigning i T-celle receptor γδ IELs. Disse parametre er dog kun næppe blevet brugt til at udelukke CoD hos patienter med NCGS i litteraturen.

Formålet med undersøgelsen var at påvise eksistensen af ​​glutenfølsomhed hos patienter med HLA-DQ2/8+, LE og negativ cøliakiserologi, som havde præsenteret et klinisk og histologisk respons på en glutenfri diæt (GFD) ved brug af gluten vs placebo -kontrolleret udfordring. Derudover for at vurdere tilstedeværelsen af ​​vævsmarkører for CoD før og efter glutenudfordring, hvilket bekræfter eksistensen af ​​en 'coeliac-lite' sygdom.