Lymfocytisk enteritt og mistenkt cøliaki: Gluten vs placebo

Duodenal intraepitelial lymfocytose (lymfocytisk enteritt, LE) er definert av normal villøs arkitektur og intraepiteliale lymfocytter (IEL) >25/100 enterocytter. Det er et hyppig funn i 2 % til 5,4 % av duodenale biopsier.

LE er sekundært til cøliaki (CoD) hos bare et mindretall av pasientene, siden det kan være en respons på andre inflammatoriske prosesser i tarmen. Andre mulige etiologier for LE inkluderer infeksjoner (Helicobacter Pylori), legemidler (ikke-steroide antiinflammatoriske eller acetylsalisylsyre) og autoimmun sykdom. Observasjonsstudier har etablert CoD til å utgjøre 10 % til 43 % av tilfellene med LD og positiv HLA-DQ2/8 etter å ha utført en uttømmende diagnostisk opparbeidelse. Disse "mindre" formene for CoD kan ha lignende kliniske manifestasjoner som de med villøs atrofi.

Imidlertid har disse pasientene med "mindre" CoD ofte negativ cøliakiserologi, og oppfyller da ikke de nåværende kriteriene for å diagnostisere CoD. Ved å bruke de nåværende diagnostiske kriteriene bør de faktisk inkluderes i definisjonen av ikke-cøliaki glutensensitivitet (NCGS). For diagnostisering av NCGS er det nødvendig å utelukke CoD ved hjelp av negativ serologi -endomysiale og vevstransglutaminase IgA-antistoffer- og en duodenal biopsi med fravær av villøse atrofi på en glutenholdig diett. Som sådan er det akseptert at NCGS-pasienter kan ha LE. En nylig systematisk gjennomgang av NCGS avslørte at 44 % av pasientene presenterte HLA-DQ2/8-haplotyper, noe som tyder på at en undergruppe av pasienter med NCGS faktisk kan høre hjemme i spekteret av CoD, som noen forfattere har såkalt 'coeliac lite'-sykdom.

Gullstandardanalysen for å bekrefte NCGS krever diett eliminering, etterfulgt av dobbeltblind, randomisert, placebokontrollert matutfordring. Denne prosedyren er vanskelig å ta i bruk rutinemessig i klinisk praksis. Til dags dato er det publisert to dobbeltblinde placebokontrollerte diettintervensjoner hos pasienter med presumptiv NCGS. Den første prøven med gluten vs placebo viste at pasienter som fikk gluten hadde signifikant flere abdominale symptomer enn de som fikk placebo (68 % vs 40 %). Den andre studien som undersøkte de spesifikke effektene av gluten etter diettreduksjon av fermenterbare, dårlig absorberte, kortkjedede karbohydrater (FODMAPs) hos personer som antas å ha NCGS, viste ingen symptomatisk forverring etter glutenutfordring sammenlignet med placebo. Dermed var det ingen bevis for spesifikk eller doseavhengig effekt av gluten på NCGS-pasienter plassert på en diett lav i FODMAPs. Det er verdt å nevne at pasienter inkludert i disse studiene var HLA-DQ2/8 negative, og hvis positive hadde de en normal duodenal biopsi (Marsh 0) mens de var på en glutenholdig diett. Dessuten har en GFD vist seg å være mer effektiv hos IBS-D-pasienter med negativ CoD-serologi men HLA-DQ2/8+ enn hos de med en negativ genetisk studie.

De nylige ESPGHAN-retningslinjene for CoD-diagnose antyder at i tilfeller med lavgradig enteropati (inkludert LE) øker både et høyt γδ IEL-tall og tilstedeværelsen av Ig A anti-vevstransglutaminase (anti-TG2) avleiringer i slimhinnen sannsynligheten for CoD . I motsetning til CoD, er det uttalt at i NCGS er det ikke en økning av T-cellereseptor γδ IELs. Imidlertid har disse parametrene bare vært lite brukt for å utelukke CoD hos pasienter med NCGS i litteraturen.

Målet med studien var å demonstrere eksistensen av glutenfølsomhet hos pasienter med HLA-DQ2/8+, LE og negativ cøliakserologi, som hadde presentert en klinisk og histologisk respons på en glutenfri diett (GFD), ved bruk av gluten vs placebo -kontrollert utfordring. I tillegg, for å vurdere tilstedeværelsen av vevsmarkører for CoD før og etter glutenutfordring, og dermed bekrefte eksistensen av en 'coeliac-lite' sykdom.