Lymfocytisk enterit och misstänkt celiaki: Gluten vs placebo

Duodenal intraepitelial lymfocytos (lymfocytisk enterit, LE) definieras av normal villös arkitektur och intraepitelial lymfocyter (IEL) >25/100 enterocyter. Det är ett frekvent fynd som finns i 2 % till 5,4 % av biopsierna i tolvfingertarmen.

LE är sekundärt till celiaki (CoD) hos endast en minoritet av patienterna, eftersom det kan vara ett svar på andra inflammatoriska processer i tarmen. Andra möjliga etiologier för LE inkluderar infektioner (Helicobacter Pylori), läkemedel (icke-steroida antiinflammatoriska eller acetylsalicylsyra) och autoimmuna sjukdomar. Observationsstudier har fastställt att CoD står för 10 % till 43 % av fallen med LD och positiv HLA-DQ2/8 efter att ha utfört en uttömmande diagnostisk upparbetning. Dessa "mindre" former av CoD kan ha liknande kliniska manifestationer som de med villös atrofi.

Dessa patienter med "mindre" CoD har dock ofta negativ celiakiserologi och uppfyller då inte de nuvarande kriterierna för att diagnostisera CoD. I själva verket bör de, med användning av de nuvarande diagnostiska kriterierna, inkluderas i definitionen av glutenkänslighet utan celiaki (NCGS). För att diagnostisera NCGS är det nödvändigt att utesluta CoD med hjälp av negativ serologi -endomysial och vävnadstransglutaminas IgA-antikroppar- och en duodenal biopsi med frånvaro av villös atrofi på en glutenhaltig diet. Som sådan är det accepterat att NCGS-patienter kan ha LE. En nyligen genomförd systematisk genomgång av NCGS avslöjade att 44 % av patienterna presenterade HLA-DQ2/8-haplotyper, vilket tyder på att en undergrupp av patienter med NCGS faktiskt kan tillhöra spektrumet av CoD, som vissa författare har så kallad "coeliac lite"-sjukdom.

Guldstandardanalysen för att bekräfta NCGS kräver eliminering från kosten, följt av dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad matutmaning. Denna procedur är svår att använda rutinmässigt i klinisk praxis. Hittills har två dubbelblinda placebokontrollerade kostinterventioner hos patienter med presumtiv NCGS publicerats. Den första prövningen med gluten vs placebo-återutmaning visade att patienter som fick gluten hade signifikant fler buksymtom än de som fick placebo (68 % mot 40 %). Den andra studien som undersökte de specifika effekterna av gluten efter dietminskning av fermenterbara, dåligt absorberade, kortkedjiga kolhydrater (FODMAPs) hos personer som tros ha NCGS, visade ingen symptomatisk försämring efter glutenutmaning jämfört med placebo. Således fanns det inga bevis för specifik eller dosberoende effekt av gluten på NCGS-patienter som sattes på en diet med låg FODMAPs. Det är värt att nämna att patienter som ingick i dessa prövningar var HLA-DQ2/8-negativa, och om de var positiva hade de en normal duodenal biopsi (Marsh 0) under en glutenhaltig diet. Dessutom har en GFD visat sig vara mer effektiv hos IBS-D-patienter med negativ CoD-serologi men HLA-DQ2/8+ än hos de med en negativ genetisk studie.

De senaste ESPGHAN-riktlinjerna för CoD-diagnos tyder på att i fall med låggradig enteropati (inklusive LE) ökar både ett högt γδ IEL-antal och närvaron av Ig A anti-vävnadstransglutaminas (anti-TG2) avlagringar i slemhinnan sannolikheten för CoD . I motsats till CoD anges att det i NCGS inte finns en ökning av T-cellsreceptorn γδ IELs. Dessa parametrar har dock bara knappt använts för att utesluta CoD hos patienter med NCGS i litteraturen.

Syftet med studien var att påvisa förekomsten av glutenkänslighet hos patienter med HLA-DQ2/8+, LE och negativ celiakiserologi, som hade presenterat ett kliniskt och histologiskt svar på en glutenfri diet (GFD), med hjälp av gluten kontra placebo -kontrollerad utmaning. Dessutom, för att bedöma närvaron av vävnadsmarkörer för CoD före och efter glutenutmaning, vilket bekräftar förekomsten av en "coeliac-lite"-sjukdom.