Enterite linfocitaria e sospetta celiachia: glutine vs placebo

La linfocitosi intraepiteliale duodenale (enterite linfocitica, LE) è definita dalla normale architettura dei villi e dai linfociti intraepiteliali (IEL) >25/100 enterociti. È un reperto frequente presente nel 2-5,4% delle biopsie duodenali.

LE è secondaria alla malattia celiaca (CoD) solo in una minoranza di pazienti, poiché può essere una risposta ad altri processi infiammatori nell'intestino. Altre possibili eziologie di LE includono infezioni (Helicobacter Pylori), farmaci (antinfiammatori non steroidei o acido acetilsalicilico) e malattie autoimmuni. Studi osservazionali hanno stabilito che il CoD rappresenta dal 10% al 43% dei casi con LD e HLA-DQ2/8 positivo dopo aver intrapreso un approfondito iter diagnostico. Queste forme "minori" di CoD possono avere manifestazioni cliniche simili a quelle con atrofia dei villi.

Tuttavia, questi pazienti con CoD "minore" hanno spesso sierologia celiaca negativa e quindi non soddisfano i criteri attuali per la diagnosi di CoD. Infatti, utilizzando i criteri diagnostici attuali, dovrebbero essere inclusi nella definizione di sensibilità al glutine non celiaca (NCGS). Per la diagnosi di NCGS è necessario escludere la CoD mediante sierologia negativa -anticorpi IgA contro l'endomisio e la transglutaminasi tissutale- e una biopsia duodenale con assenza di atrofia dei villi su una dieta contenente glutine. In quanto tale, è accettato che i pazienti con NCGS possano avere LE. Una recente revisione sistematica sulla NCGS ha rivelato che il 44% dei pazienti presentava aplotipi HLA-DQ2/8, suggerendo che un sottogruppo di pazienti con NCGS potrebbe effettivamente appartenere allo spettro della CoD, che alcuni autori hanno la cosiddetta malattia "celiaca lite".

Il test gold standard per confermare l'NCGS richiede l'eliminazione dietetica, seguita da una sfida alimentare in doppio cieco, randomizzata, controllata con placebo. Questa procedura è difficile da adottare di routine nella pratica clinica. Ad oggi sono stati pubblicati due interventi dietetici in doppio cieco controllati con placebo in pazienti con presunta NCGS. Il primo studio di rechallenge tra glutine e placebo ha mostrato che i pazienti che avevano ricevuto glutine avevano sintomi addominali significativamente maggiori rispetto a quelli trattati con placebo (68% vs 40%). Il secondo studio che ha esaminato gli effetti specifici del glutine dopo la riduzione dietetica dei carboidrati a catena corta fermentabili, scarsamente assorbiti (FODMAP) in soggetti ritenuti affetti da NCGS, non ha mostrato alcun peggioramento sintomatico dopo il test con glutine rispetto al placebo. Pertanto, non vi è stata alcuna evidenza di effetti specifici o dose-dipendenti del glutine su pazienti con NCGS sottoposti a una dieta a basso contenuto di FODMAP. Vale la pena ricordare che i pazienti inclusi in questi studi erano HLA-DQ2/8 negativi e, se positivi, avevano una normale biopsia duodenale (Marsh 0) durante una dieta contenente glutine. Inoltre, la GFD si è dimostrata più efficace nei pazienti IBS-D con sierologia CoD negativa ma HLA-DQ2/8+ rispetto a quelli con uno studio genetico negativo.

Le recenti linee guida ESPGHAN per la diagnosi di CoD suggeriscono che nei casi con enteropatia di basso grado (incluso LE) sia un alto conteggio IEL γδ che la presenza di depositi di Ig A anti-transglutaminasi tissutale (anti-TG2) nella mucosa aumentano la probabilità di CoD . Contrariamente a CoD, si afferma che in NCGS non vi è un aumento degli IEL γδ del recettore delle cellule T. Tuttavia, in letteratura questi parametri sono stati scarsamente utilizzati per escludere la CoD nei pazienti con NCGS.

Lo scopo dello studio era dimostrare l'esistenza di sensibilità al glutine in pazienti con HLA-DQ2/8+, LE e sierologia celiaca negativa, che avevano presentato una risposta clinica e istologica a una dieta priva di glutine (GFD), utilizzando un glutine vs placebo sfida controllata. Inoltre, per valutare la presenza di marcatori tissutali di CoD prima e dopo il test del glutine, confermando così l'esistenza di una malattia 'celiaco-lite'.