Lymphozytäre Enteritis und Verdacht auf Zöliakie: Gluten vs. Placebo

Die intraepitheliale Lymphozytose des Zwölffingerdarms (lymphozytäre Enteritis, LE) ist durch eine normale Zottenarchitektur und intraepitheliale Lymphozyten (IEL) >25/100 Enterozyten definiert. Es ist ein häufiger Befund, der in 2% bis 5,4% der Duodenalbiopsien vorhanden ist.

LE ist nur bei einer Minderheit der Patienten sekundär zur Zöliakie (CoD), da es eine Reaktion auf andere entzündliche Prozesse im Darm sein kann. Andere mögliche Ätiologien von LE sind Infektionen (Helicobacter Pylori), Medikamente (nichtsteroidale Entzündungshemmer oder Acetylsalicylsäure) und Autoimmunerkrankungen. Beobachtungsstudien haben ergeben, dass CoD nach einer umfassenden diagnostischen Abklärung 10 % bis 43 % der Fälle mit LD und positivem HLA-DQ2/8 ausmacht. Diese „kleineren“ Formen von CoD können ähnliche klinische Manifestationen wie jene mit villöser Atrophie haben.

Diese Patienten mit „leichter“ CoD haben jedoch häufig eine negative Zöliakie-Serologie und erfüllen dann nicht die vorliegenden Kriterien zur Diagnose von CoD. Tatsächlich sollten sie unter Verwendung der vorliegenden diagnostischen Kriterien in die Definition der Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (NCGS) aufgenommen werden. Zur Diagnose von NCGS ist der Ausschluss einer CoD mittels negativer Serologie – Endomysial- und Gewebe-Transglutaminase-IgA-Antikörper – und einer Duodenalbiopsie ohne villöse Atrophie bei glutenhaltiger Ernährung erforderlich. Als solches wird akzeptiert, dass NCGS-Patienten LE haben könnten. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von NCGS ergab, dass 44 % der Patienten HLA-DQ2/8-Haplotypen aufwiesen, was darauf hindeutet, dass eine Untergruppe von Patienten mit NCGS tatsächlich zum Spektrum von CoD gehören könnte, bei der einige Autoren an der sogenannten „Zöliakie“ leiden.

Der Goldstandard-Assay zur Bestätigung von NCGS erfordert eine diätetische Elimination, gefolgt von einer doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Nahrungsmittelprovokation. Dieses Verfahren ist in der klinischen Praxis routinemäßig nur schwer umsetzbar. Bisher wurden zwei doppelblinde placebokontrollierte Ernährungsinterventionen bei Patienten mit mutmaßlichem NCGS veröffentlicht. Die erste Gluten- vs. Placebo-Rechallenge-Studie zeigte, dass Patienten, die Gluten erhielten, signifikant mehr abdominale Symptome hatten als Patienten unter Placebo (68 % vs. 40 %). Die zweite Studie, die die spezifischen Wirkungen von Gluten nach diätetischer Reduktion von fermentierbaren, schlecht resorbierbaren, kurzkettigen Kohlenhydraten (FODMAPs) bei Probanden untersuchte, von denen angenommen wurde, dass sie an NCGS leiden, zeigte keine symptomatische Verschlechterung nach einer Glutenprovokation im Vergleich zu Placebo. Daher gab es keine Hinweise auf eine spezifische oder dosisabhängige Wirkung von Gluten auf NCGS-Patienten, die auf eine FODMAP-arme Diät gesetzt wurden. Es ist erwähnenswert, dass die in diese Studien eingeschlossenen Patienten HLA-DQ2/8-negativ waren, und wenn sie positiv waren, hatten sie eine normale Zwölffingerdarmbiopsie (Marsh 0), während sie eine glutenhaltige Diät einnahmen. Außerdem hat sich eine GFD bei IBS-D-Patienten mit negativer CoD-Serologie, aber HLA-DQ2/8+ als wirksamer erwiesen als bei Patienten mit negativer genetischer Studie.

Die jüngsten ESPGHAN-Leitlinien für die CoD-Diagnose deuten darauf hin, dass in Fällen mit niedriggradiger Enteropathie (einschließlich LE) sowohl eine hohe γδ-IEL-Zahl als auch das Vorhandensein von IgA-Anti-Gewebe-Transglutaminase (Anti-TG2)-Ablagerungen in der Schleimhaut die Wahrscheinlichkeit einer CoD erhöhen . Im Gegensatz zu CoD wird festgestellt, dass es bei NCGS keinen Anstieg von T-Zell-Rezeptor-γδ-IELs gibt. Allerdings wurden diese Parameter in der Literatur bisher kaum zum Ausschluss einer CoD bei Patienten mit NCGS herangezogen.

Das Ziel der Studie war der Nachweis der Glutensensitivität bei Patienten mit HLA-DQ2/8+, LE und negativer Zöliakie-Serologie, die ein klinisches und histologisches Ansprechen auf eine glutenfreie Diät (GFD) unter Verwendung von Gluten vs. Placebo gezeigt hatten -kontrollierte Herausforderung. Darüber hinaus, um das Vorhandensein von CoD-Gewebemarkern vor und nach einer Glutenprovokation zu beurteilen und so das Vorliegen einer „Zöliakie“-Krankheit zu bestätigen.