Enteritis linfocítica y sospecha de enfermedad celíaca: gluten vs placebo

La linfocitosis intraepitelial duodenal (enteritis linfocítica, LE) se define por una arquitectura vellosa normal y linfocitos intraepiteliales (IEL) >25/100 enterocitos. Es un hallazgo frecuente presente en el 2% al 5,4% de las biopsias duodenales.

LE es secundaria a la enfermedad celíaca (CoD) en solo una minoría de pacientes, ya que puede ser una respuesta a otros procesos inflamatorios en el intestino. Otras posibles etiologías de LE incluyen infecciones (Helicobacter Pylori), fármacos (antiinflamatorios no esteroideos o ácido acetilsalicílico) y enfermedades autoinmunes. Los estudios observacionales han establecido que la CoD representa del 10% al 43% de los casos con LD y HLA-DQ2/8 positivo después de realizar un estudio diagnóstico exhaustivo. Estas formas 'menores' de CoD pueden tener manifestaciones clínicas similares a aquellas con atrofia de las vellosidades.

Sin embargo, estos pacientes con CoD 'menor' tienen a menudo una serología celíaca negativa y, por lo tanto, no cumplen los criterios actuales para diagnosticar CoD. De hecho, utilizando los presentes criterios diagnósticos deberían incluirse en la definición de sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). Para el diagnóstico de SGNC es necesario descartar CoD mediante serología negativa -anticuerpos IgA antitransglutaminasa tisular y endomisial- y biopsia duodenal con ausencia de atrofia de vellosidades en dieta con gluten. Como tal, se acepta que los pacientes con NCGS pueden tener LE. Una revisión sistemática reciente sobre NCGS reveló que el 44 % de los pacientes presentaban haplotipos HLA-DQ2/8, lo que sugiere que un subgrupo de pacientes con NCGS en realidad podría pertenecer al espectro de CoD, que algunos autores tienen denominada enfermedad 'celíaca ligera'.

El ensayo estándar de oro para confirmar la NCGS requiere la eliminación de la dieta, seguida de una provocación alimentaria doble ciego, aleatoria y controlada con placebo. Este procedimiento es difícil de adoptar de forma rutinaria en la práctica clínica. Hasta la fecha, se han publicado dos intervenciones dietéticas doble ciego controladas con placebo en pacientes con presunto NCGS. El primer ensayo de reexposición de gluten frente a placebo mostró que los pacientes que recibieron gluten tenían significativamente más síntomas abdominales que los que recibieron placebo (68 % frente a 40 %). El segundo estudio que investigó los efectos específicos del gluten después de la reducción dietética de carbohidratos de cadena corta fermentables y de absorción deficiente (FODMAP) en sujetos que se creía que tenían NCGS, no mostró un empeoramiento sintomático después del desafío con gluten en comparación con el placebo. Por lo tanto, no hubo evidencia de un efecto específico o dependiente de la dosis del gluten en los pacientes con NCGS sometidos a una dieta baja en FODMAP. Vale la pena mencionar que los pacientes incluidos en estos ensayos eran HLA-DQ2/8 negativos y, si eran positivos, tenían una biopsia duodenal normal (Marsh 0) mientras seguían una dieta que contenía gluten. Además, una DLG ha demostrado ser más eficaz en pacientes con SII-D con serología negativa de CoD pero HLA-DQ2/8+ que en aquellos con estudio genético negativo.

Las pautas recientes de ESPGHAN para el diagnóstico de CoD sugieren que en casos con enteropatía de bajo grado (incluida LE), tanto un recuento alto de IEL γδ como la presencia de depósitos de Ig A anti-transglutaminasa tisular (anti-TG2) en la mucosa aumentan la probabilidad de CoD . A diferencia de CoD, se afirma que en NCGS no hay un aumento de los IEL del receptor de células T γδ. Sin embargo, estos parámetros apenas se han utilizado para descartar CoD en pacientes con SGNC en la literatura.

El objetivo del estudio fue demostrar la existencia de sensibilidad al gluten en pacientes con HLA-DQ2/8+, LE y serología celíaca negativa, que habían presentado respuesta clínica e histológica a una dieta libre de gluten (DSG), utilizando una dieta sin gluten vs placebo. desafío controlado. Además, evaluar la presencia de marcadores tisulares de CoD antes y después de la provocación con gluten, confirmando así la existencia de una enfermedad 'celíaca-lite'.