Poskytování antikoncepce pro dospívající na pohotovosti (PACER)

Těhotenství dospívajících je ochromující problém. Navzdory poklesu porodnosti dospívajících stála těhotenství mladistvých daňové poplatníky v roce 2010 závratných 9,4 miliardy dolarů. Nové Mexiko má jednu z nejvyšších četností těhotenství dospívajících v zemi.(1) V Novém Mexiku téměř 1 z 5 dospívajících žen nepoužívá žádnou formu antikoncepce.(2) Dlouhodobě působící reverzibilní formy antikoncepce, včetně subdermálního antikoncepčního implantátu známého jako Nexplanon, jsou mezi dospívajícími stále oblíbenější. Navzdory nárůstu z 0,3 % v roce 2000 na 4,5 % v roce 2013 však jen málo dospívajících užívajících jakoukoli antikoncepci používá dlouhodobě působící reverzibilní formu.(1) American College of Obstetricians and Gynecologists vydala koncem roku 2012 politické prohlášení doporučující dlouhodobě působící, reverzibilní formy antikoncepce jako antikoncepci první volby pro adolescenty.(3) Dlouhodobě působící, reverzibilní formy antikoncepce jsou vysoce účinné při prevenci těhotenství a mají míru pokračování mezi dospívajícími srovnatelnou se staršími ženami.(4) Předchozí studie u dospívajících prokázaly, že náklady, přístup a vzdělání jsou hlavními překážkami pro zahájení dlouhodobě působících reverzibilních forem antikoncepce a že pokud se tyto překážky odstraní, míra přijetí se blíží 75 %.(5,6) Avšak dospívající s nejvyšším rizikem těhotenství mají jen málo příležitostí získat vysoce účinnou antikoncepci.

Přínosem navrhovaného výzkumu je demonstrovat proveditelnost poskytování komplexního poradenství o antikoncepci pro dospívající v novém terénním prostředí, na dětské pohotovosti. Tento přínos bude významný, protože pokud tato poradenská intervence zvýší zahajování antikoncepce prostřednictvím dětské pohotovosti, může dojít ke snížení nechtěných těhotenství u ohrožených dospívajících. Termín zranitelné se bude v této aplikaci používat k označení dospívajících dívek, které hledají péči pro nenaléhavé stížnosti na pohotovostních odděleních, jsou pravděpodobně veřejně pojištěny nebo nepojištěny, účastní se rizikového chování, mají komorbidní psychiatrické poruchy nebo mají vysoké -rizikové sociální charakteristiky, jako je mezilidské násilí, zneužívání návykových látek nebo chudoba.(7-9) Zranitelným dospívajícím hrozí vysoké riziko nechtěného těhotenství, přesto je obtížné se k nim dostat prostřednictvím ambulantní péče. Zahájení antikoncepce v době setkání na dětské pohotovosti by mohlo omezit nechtěné těhotenství, snížit nepříznivé důsledky pro ženu a její dítě spojené s těhotenstvím dospívajících a snížit finanční náklady společnosti.

V současné době se většina antikoncepce u dospívajících zahajuje ambulantně. V Novém Mexiku může být dospívajícím dívkám ve věku 13 až 18 let, které se dostaví na ambulanci kvůli antikoncepci, předepsána antikoncepce nebo jim bude během návštěvy kliniky umístěn antikoncepční prostředek bez souhlasu rodičů podle státního práva.(10) Tento přístup zaznamenal značný úspěch, v posledním desetiletí došlo u dospívajících hledajících antikoncepci k 15násobnému nárůstu používání nitroděložních nebo subdermálních antikoncepčních implantátů.(1). Studie Contraceptive CHOICE prokázala, že dospívající vysoce akceptují dlouhodobě působící, reverzibilní formy antikoncepce.(5) Typickými poskytovateli vysoce účinné antikoncepce jsou gynekologové, pokročilí lékaři a rodinní lékaři. To má za následek nedostatek poskytovatelů, kteří mohou nabídnout dospívajícím dlouhodobě působící, reverzibilní antikoncepci, kterou doporučuje American College of Obstetricians and Gynecologists.(3,11). Navíc ne všichni dospívající mají přístup ke klinické ambulantní lékařské péči gynekologa nebo rodinného lékaře. Adolescenti, kteří zažívají chudobu, nucené sexuální vztahy, komorbidní psychiatrické poruchy a zneužívání, jsou zvláště ohroženi těhotenstvím.(12) Tyto rizikové faktory pro těhotenství dospívajících odrážejí charakteristiky dospívajících, které využívají pohotovostní oddělení pro lékařskou péči.(7-9,13). Předchozí průzkum mezi dospívajícími ženami a dospělými, kteří vyhledávali péči na pohotovostním oddělení, se domníval, že poskytování antikoncepce na pohotovostním oddělení je přijatelné. (14)

Není známo, zda poskytovatelé pediatrické pohotovosti mohou úspěšně zahájit antikoncepci pro dospívající na dětské pohotovosti. Dospívajícím dívkám, které přicházejí na UNM Pediatric Emergency Department (PED), je v současné době k dispozici nějaká antikoncepční a sexuální zdravotní péče, ale poskytovaná péče se liší podle poskytovatele.

Dr. Nancy Sokkary, dospívající gynekoložka, jako iniciativa dalšího vzdělávání v UNM poskytuje pediatrům vzdělávací sezení o současných nejlepších antikoncepčních postupech pro dospívající. Součástí tohoto vzdělávání bylo procedurální školení v zavádění subdermálního antikoncepčního implantátu Nexplanon schválené FDA. Pediatři a ošetřující lékaři začali nabízet Nexplanon na lůžkovém zařízení a na dětských klinikách. Vzhledem k tomu, že ošetřující a kolegové lékaři PED, z nichž všichni jsou atestovaní pediatři, procházejí tímto vzděláváním, očekáváme, že ze strany poskytovatelů PED budou mít větší znalosti o současných antikoncepčních doporučeních. Tento navrhovaný výzkum těží z příležitosti rozšířit komplexní poradenství o antikoncepci v PED.

Pacienti budou přijímáni prostřednictvím Pediatric Emergency Department (PED) University of New Mexico. Vyšetřovatelé zařadí dospívající dívky ve věku 13 až 18 let, které se dostaví na PED kvůli nenaléhavým stížnostem a které jsou ochotny se studie zúčastnit. Dospívající dívky, které se dostaví na PED během směn s ošetřujícím lékařem nebo kolegou vyškoleným v intervenci studijního poradenství, budou způsobilé k zápisu. Lékaři, kteří dokončili průběžné vzdělávání Dr. Sokkaryho o osvědčených postupech antikoncepce u dospívajících a školení o zavádění Nexplanonu schválené FDA, budou považováni za vyškolené v poradenské intervenci. Všechny souhlasy a postupy provede v PED koordinátor výzkumu nebo zkoušející studie, který se nebude podílet na lékařské péči o pacienta během setkání na pohotovosti. Koordinátor výzkumu osloví všechny potenciálně způsobilé účastníky, zatímco jejich rodič/opatrovník/společník je mimo pokoj pacienta, jak je běžné pro péči o reprodukční zdraví v PED. Každému subjektu bude přiděleno jedinečné číslo studie a bude uvedeno na všech formulářích pro sběr dat obsahujících pouze číslo studie. Na datových formulářích nebudou uvedeny žádné identifikátory pacientů.

Všem pacientům budou nabídnuty klinické služby bez ohledu na jejich rozhodnutí o účasti ve studii. Pokud je účastnice vyřazena ze studie buď na základě svého přání nebo přání poskytovatele PED, hlavního výzkumného pracovníka studie nebo výzkumného personálu, může nadále dostávat antikoncepční péči, která bude záležet na lékaři PED poskytujícím klinické služby během setkání. .

Pacientky mohou očekávat, že účast bude zahrnovat zápis a následnou antikoncepční poradenskou intervenci sestávající z letáku, 10minutového DVD a individuální konzultace ošetřujícího lékaře nebo kolegy z PED, která nebude celkově delší než jednu hodinu. Za účelem následného sledování budou všichni účastníci telefonicky kontaktováni členem studijního týmu přibližně 4 týdny po zápisu a bude jim proveden krátký (přibližně 10 minut) průzkum spokojenosti účastníků s poradenskou intervencí a s případnými následnými volbami antikoncepce. Vyšetřovatelé naberou účastníky během 8týdenního pilotního období. Vyšetřovatelé očekávají, že nábor bude dokončen do března 2015 a předběžná analýza bude dokončena do června 2015.

Účastníci budou přijímáni prostřednictvím oddělení pediatrické pohotovosti (PED) v UNM. Lékaři na oddělení dětské pohotovosti (PED) jsou vyškolení dětští lékaři, kteří poskytují specializovanou péči v oblasti urgentní medicíny. Šedesát procent účastníků a kolegů PED absolvovalo během září 2014 školení Dr. Sokkaryho o osvědčených postupech antikoncepce u dospívajících a zavádění Nexplanonu.

Obvyklá péče o antikoncepční poradenství v PED:

Nejčastějším důvodem, proč dospívající dívky přicházejí na PED, je přetrvávající bolest břicha. Mezi další běžné důvody patří infekce močových cest, obavy ze sexuálně přenosných infekcí, faryngitida, infekce horních cest dýchacích, sociální stresory a trauma. Prvním bodem péče o dospívající dívky v PED je třídění sester. Návštěvy PED dospívajícími dívkami v průměru trvají něco málo přes 4 hodiny. Během třídění sester je sebrána krátká historie přítomné stížnosti, jsou shromážděny vitální funkce a je zahájena lékařská péče na základě protokolů řízených sestrou. Během třídění jsou dospívající pacientky běžně soukromě dotazovány s rodičem/opatrovníkem/společníkem mimo místnost, aby se vyšetřily rizikové faktory těhotenství. Jsou opatřeny kelímkem na vzorky moči, aby bylo možné provést těhotenský test moči. V závislosti na hlavní stížnosti může třídící sestra soukromě prověřovat další rizikové faktory, jako je zneužívání návykových látek nebo násilí. Po třídění je pacient umístěn do jednoho z 12 soukromých pacientských pokojů v PED. Hodnotí je jeden až tři lékaři v PED v závislosti na personálním obsazení PED v té době. Lékařské hodnocení se běžně skládá z anamnézy a fyzického vyšetření. Kromě toho rutinní péče o dospívající v PED zahrnuje sociální anamnézu, která je získána s rodičem/opatrovníkem/společníkem mimo pokoj pacienta, aby byla chráněna důvěrnost. Během důvěrné části lékařského setkání je většina dospívajících dotázána na sexuální chování, antikoncepci, zdravé vztahy a zneužívání návykových látek. V současné době poskytovatelé PED nabízejí antikoncepční poradenství případ od případu. Pokud je součástí důvěrného lékařského setkání i poradenství v oblasti antikoncepce, nejedná se o odchylku od běžné péče, které by se dospívajícímu dostalo při návštěvě ambulance pro jednoduché hlavní stížnosti. Pokud dospívající projeví zájem o zahájení antikoncepce nebo změnu antikoncepčních metod, poskytovatelé PED jsou schopni nabídnout řadu antikoncepčních služeb. Rozsah antikoncepčních služeb dostupných v PED zahrnuje:

• Nouzová antikoncepce (podávaná v PED nebo na předpis);
• Předpis na antikoncepci (včetně perorálních antikoncepčních pilulek, vaginálního kroužku, dermální náplasti);
• Okamžitá injekce Depo-Provera;
• Okamžité zavedení subdermálního antikoncepčního implantátu (dostupné pouze v případě, že je pacient vyšetřen poskytovatelem vyškoleným na Nexplanon); nebo,
• Doporučení k ambulantnímu zahájení antikoncepce, včetně IUD nebo subdermálního antikoncepčního implantátu, do Dospívající gynekologie nebo Centra pro reprodukční zdraví.

Pacientkám, které dostávají antikoncepční služby v PED, je nabídnuta ambulantní ambulantní péče jako obvyklá péče na dorostové gynekologii.

Navrhovaný výzkum je pilotní studií antikoncepční poradenské intervence, kterou poskytují poskytovatelé dětské pohotovostní medicíny dospívajícím dívkám, které přicházejí na pediatrickou pohotovostní oddělení Univerzity v Novém Mexiku kvůli stížnostem na neantikoncepci. Primární výzkumná otázka zní: Je možné zahájit komplexní antikoncepční poradenství na dětské pohotovosti? Sekundární výzkumná otázka zní: Jaký je dopad komplexního antikoncepčního poradenství na zahájení antikoncepce u sexuálně aktivních adolescentů přicházejících na dětskou pohotovost?

Celkový design studie je prospektivní kohortová studie. Dva konkrétní cíle navrhovaného výzkumu odrážejí dva klíčové pohledy zúčastněných stran v této navrhované pilotní studii. Specifický cíl č. 1, Zjistit proveditelnost komplexního antikoncepčního poradenství na dětské pohotovosti, zkoumá zavedení antikoncepční praxe v rámci stávajících časových a zdrojových omezení poskytovatelů urgentní medicíny na vytíženém pohotovostním oddělení. Specifický cíl č. 2, Zjistit dopad komplexního antikoncepčního poradenství na zahájení antikoncepce u sexuálně aktivních dospívajících přicházejících na dětskou pohotovost, vyvolat efektivitu poskytování antikoncepčního poradenství během setkání na pohotovosti z pohledu dospívajících. Proveditelnost, jak je uvedena v této aplikaci, vyžaduje dosažení našich měřitelných, předpokládaných výsledků jak ze strany zúčastněných poskytovatelů pohotovostní lékařské péče, tak ze strany dospívajících.

Mezi oprávněné účastníky budou patřit postmenarchální dívky ve věku 13 - 18 let, které se dostaví na oddělení dětské pohotovosti se stížnostmi na neantikoncepci. Vyšetřovatelé zapíší subjekty během 8týdenního období. Subjekty budou zapsány pouze během směny v péči o pacienty, kterou obsluhuje poskytovatel pediatrické pohotovostní medicíny, který v rámci dalšího vzdělávání absolvoval antikoncepční lekce Dr. Nancy Sokkary a školení o zavádění Nexplanonu. Dospívající ženy budou vyšetřovány na způsobilost ke studiu při třídění sestrou pro třídění za použití standardizovaného souboru kritérií (viz Příloha A a B). Kritéria způsobilosti zahrnují:

• Věk 13 až 18 let
• Mluví anglicky nebo španělsky
• Má menstruační období
• Má pojištění Medicaid
• Nehledají antikoncepci jako svou primární stížnost
• Na základě těhotenských testů v moči nebo séru není v současné době těhotná
• Nemá IUD ani antikoncepční implantát (Implanon/Nexplanon)
• Není kriticky nemocný, hemodynamicky nestabilní, nemá změněný mentální stav, opožděný vývoj, silnou bolest nebo úzkost nebo nemá velké trauma

Třídicí sestra upozorní referenta oddělení, který po ověření kritérií způsobilosti pro pojištění bude kontaktovat koordinátora výzkumu. Koordinátor výzkumu dále určí způsobilost ke studiu. V rámci obvyklé péče na pediatrickém ED bude většina dospívajících dívek vyšetřena na těhotenství testem moči nebo séra jako součást jejich běžné lékařské péče zahájené tříděním. Malý počet dospívajících dívek nemusí být vyšetřen na těhotenství při třídění nebo během jejich následné lékařské péče v souladu s běžnou péčí o jejich konkrétní aktuální potíže. Pokud jsou dívky jinak způsobilé pro účast ve studii, ale nepodstoupily těhotenský test jako rutinní součást své lékařské péče v PED, těmto potenciálně způsobilým účastnicím bude poskytnut těhotenský test z moči v místě péče zdarma pro účastníka.

Pokud jsou pacienti způsobilí a rozhodnou se zúčastnit výzkumné studie, bude získán souhlas s účastí. Na základě požadovaného zřeknutí se souhlasu rodičů budou potenciální účastníci souhlasit a zapsáni s rodiči/opatrovníkem/společníkem mimo pokoj pacienta. Koordinátor výzkumu/zkoušející studie vysvětlí omezení důvěrnosti v souladu s náborovým scénářem (viz Příloha C) a vysvětlí, že ačkoli je péče o reprodukční zdraví důvěrná, jakékoli odhalení úmyslu sebepoškozování, úmyslu ublížit druhým nebo zneužití spáchané na účastníkovi bude vyžadovat okamžité sdělení poskytovateli zdravotní péče PED účastníka. V době zápisu koordinátor výzkumu/zkoušející studie zadá pacientovi dotazník pro zápis, který obsahuje otázky týkající se demografie a faktorů, které zvyšují riziko těhotenství dospívajících (příloha D).

Sběr dat bude dokončen ve stejný den, kdy se na pohotovostním oddělení pacienta setká koordinátor výzkumu/zkoušející studie, a uloží se pomocí REDCap. Databáze REDCap bude uložena na zabezpečeném serveru ve Středisku zdravotních věd Univerzity Nového Mexika (UNM HSC) a k databázi budou mít přístup pouze spoluřešitelé úřadu pro ochranu lidských zdrojů (HRPO) na UNM HSC schválení na Univerzitě v Novém Mexiku. počítače chráněné heslem. Pacienti vyplní kontaktní údaje na papírových sběrných formulářích a informace se poté zadají do databáze Accessu. Demografické charakteristiky a případné dotazníky budou shromážděny na papírových formulářích a vloženy do databáze REDCap. Všechna data budou zničena 7 let po datu dokončení HRPO, přičemž informace o pacientovi budou zničeny skartováním papírových dokumentů. Identifikátory pacienta spojené s daty budou zničeny odstraněním souboru z pevného disku počítače UNM používaného k uložení informací.

Studijní intervence se bude skládat z komplexního antikoncepčního poradenství prostřednictvím standardizovaného balíčku služeb, včetně 10minutového vzdělávacího DVD, letáků o antikoncepčních metodách a individuálního antikoncepčního poradenství lékařem PED. Pacienti, kteří jsou zapsáni do studie, budou mít barevně označený štítek aplikovaný na jejich fyzickou mapu pacienta a na dveře jejich pokoje v době registrace. Pomocní pracovníci oddělení pohotovosti přinesou vzdělávací DVD vyvinuté speciálně pro tento projekt poskytovateli Plánování rodiny a Adolescent Gynekologie UNM (viz Příloha E) a vzdělávací materiály (viz Příloha F) do místnosti v době, kdy je štítek vystaven. Každý pokoj v PED je vybaven kombinací DVD přehrávače/video displeje. Všichni zúčastnění pacienti také po zhlédnutí DVD obdrží individuální antikoncepční poradenství od jednoho z poskytovatelů pediatrické urgentní medicíny. poradenská intervence, účastníkům budou nabídnuty všechny dostupné možnosti v PED, pro které jsou z lékařského hlediska způsobilí jako běžná péče. Všichni účastníci budou kontaktováni telefonicky koordinátorem výzkumu přibližně 4 týdny po zápisu a bude jim poskytnut dotazník (viz příloha G) týkající se jejich spokojenost s absolvováním antikoncepčního poradenství na oddělení dětské pohotovosti a se všemi následnými změnami v jejich antikoncepčních praktikách. Kromě toho všichni účastníci podstoupí jednorázovou kontrolu grafu přibližně 4 týdny po zápisu, aby se určila míra úspěšného sledování u dospívající gynekologie nebo Centra pro reprodukční zdraví pro tuto skupinu.

Na konci 8týdenní intervence poskytovatelé pediatrické urgentní medicíny, kteří se zúčastnili edukačního antikoncepčního sezení Dr. Sokkaryho a studijní intervence, absolvují krátký průzkum (viz Příloha I: Dotazník pro poskytovatele), který zadá koordinátor výzkumu. Tento průzkum má získat dojmy lékařů ohledně průchodnosti pacientů během klinické intervence a také dopadu na pracovní postup lékaře. Od poskytovatelů nebudou shromažďovány žádné osobní nebo identifikační údaje. Žádáme o zřeknutí se písemné dokumentace souhlasu s tímto průzkumem poskytovatele PED.

Tato studie bude rekrutovat dospívající dívky, které přicházejí na oddělení dětské pohotovosti. Adolescenti, kteří vyhledávají péči pro nenaléhavé stížnosti na pohotovostních odděleních, mohou být zvláště zranitelnou populací, protože předchozí výzkum ukázal, že tito adolescenti jsou pravděpodobně veřejně pojištěni nebo nepojištěni, chovají se rizikovému chování, mají komorbidní psychiatrické poruchy nebo mají vysoce rizikové sociální charakteristiky, jako je mezilidské násilí, zneužívání návykových látek nebo chudoba (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Adolescenti, kteří zažívají chudobu, nucené sexuální vztahy, komorbidní psychiatrické poruchy a zneužívání, jsou zvláště náchylní k těhotenství (Klein, 2005). Tyto rizikové faktory pro těhotenství dospívajících odrážejí charakteristiky dospívajících, které využívají pohotovostní oddělení pro lékařskou péči. Vyšetřovatelé doufají, že zlepší přístup k antikoncepční péči pro tuto skupinu dospívajících. Aby se však předešlo nátlaku, nebudou nabízeny žádné pobídky k účasti na studiu. Protože u dospívajících, kteří vyhledávají péči na pohotovostních odděleních, je pravděpodobnější, že budou mít vysoce rizikové sociální charakteristiky, je možné, že účastníci mohou odhalit fyzické nebo sexuální zneužívání, napadení, komerční sexuální aktivitu, sebevraždu nebo vraždu. Jakékoli zveřejnění, které se kvalifikuje pro povinné hlášení, ke kterému dojde v rámci studie, bude okamžitě sděleno ošetřujícímu poskytovateli PED, aby mohly být informovány příslušné orgány pro bezpečnost dětí. Koordinace péče s orgány pro bezpečnost dětí je rutinní péčí v PED a orgány pro bezpečnost dětí, včetně CYFD a donucovacích orgánů, jsou PED kontaktovány denně v rámci běžné péče.