Zapewnienie młodzieży antykoncepcji w izbie przyjęć (PACER)

Ciąża w okresie dojrzewania to poważny problem. Pomimo spadków wskaźników urodzeń wśród nastolatek, nastoletnie ciąże kosztowały podatników oszałamiającą kwotę 9,4 miliarda dolarów w 2010 roku. Nowy Meksyk ma jeden z najwyższych wskaźników nastoletnich ciąż w kraju.(1) W Nowym Meksyku prawie 1 na 5 dorastających kobiet nie stosuje żadnej formy antykoncepcji.(2) Długo działające odwracalne formy antykoncepcji, w tym podskórny implant antykoncepcyjny znany jako Nexplanon, są coraz bardziej popularne wśród nastolatków. Niemniej jednak, pomimo wzrostu z 0,3% w 2000 r. do 4,5% w 2013 r., niewielu nastolatków stosujących jakąkolwiek antykoncepcję stosuje długo działające, odwracalne formy.(1) Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów wydało pod koniec 2012 r. oświadczenie dotyczące polityki, zalecające długo działające, odwracalne formy antykoncepcji jako antykoncepcję pierwszego rzutu dla nastolatków.(3) Długodziałające, odwracalne formy antykoncepcji są wysoce skuteczne w zapobieganiu ciąży i mają odsetek kontynuacji ciąży wśród nastolatków porównywalny do starszych kobiet.(4) Wcześniejsze badania młodzieży wykazały, że koszt, dostęp i edukacja są głównymi barierami w rozpoczęciu długodziałających, odwracalnych form antykoncepcji i że jeśli te bariery zostaną usunięte, wskaźniki akceptacji zbliżają się do 75%.(5,6) Jednak nastolatki z grupy największego ryzyka ciąży mają niewiele możliwości uzyskania wysoce skutecznej antykoncepcji.

Wkładem proponowanych badań jest wykazanie wykonalności zapewnienia kompleksowego poradnictwa dotyczącego antykoncepcji dla nastolatków w nowatorskim środowisku pomocy, pediatrycznym oddziale ratunkowym. Wkład ten będzie znaczący, ponieważ jeśli ta interwencja doradcza zwiększy inicjację antykoncepcji przez pediatryczny oddział ratunkowy, liczba niechcianych ciąż wśród wrażliwych nastolatków może się zmniejszyć. Termin „bezbronne” będzie używany w niniejszym wniosku w odniesieniu do dorastających dziewcząt, które szukają opieki w nagłych przypadkach na oddziałach ratunkowych, prawdopodobnie są ubezpieczone lub nieubezpieczone, angażują się w ryzykowne zachowania, mają współistniejące zaburzenia psychiczne lub mają wysokie -ryzyka cech społecznych, takich jak przemoc interpersonalna, nadużywanie substancji lub ubóstwo.(7-9) Wrażliwe nastolatki są narażone na wysokie ryzyko niezamierzonej ciąży, ale trudno jest do nich dotrzeć w placówkach opieki ambulatoryjnej. Rozpoczęcie stosowania antykoncepcji w czasie wizyty na oddziale ratunkowym pediatrii może zmniejszyć liczbę niechcianych ciąż, zmniejszyć niekorzystne skutki dla kobiety i jej dziecka związane z ciążą w okresie dojrzewania oraz zmniejszyć koszty finansowe ponoszone przez społeczeństwo.

Obecnie większość antykoncepcji dla nastolatków jest inicjowana podczas wizyty ambulatoryjnej. Zgodnie z prawem stanowym w Nowym Meksyku dorastające dziewczęta w wieku od 13 do 18 lat, które zgłaszają się do przychodni w celu uzyskania antykoncepcji, mogą otrzymać przepisaną antykoncepcję lub założyć wkładkę antykoncepcyjną podczas wizyty w klinice bez zgody rodziców.(10) Podejście to odniosło znaczny sukces, przy 15-krotnym wzroście stosowania wewnątrzmacicznych lub podskórnych implantów antykoncepcyjnych przez nastolatki poszukujące antykoncepcji w ciągu ostatniej dekady.(1) Badanie Contraceptive CHOICE wykazało, że nastolatki bardzo akceptują długo działające, odwracalne formy antykoncepcji.(5) Zazwyczaj dostawcami wysoce skutecznej antykoncepcji są ginekolodzy, lekarze medycyny zaawansowanej i lekarze rodzinni. Doprowadziło to do niedoboru dostawców, którzy mogą zaoferować nastolatkom długo działającą, odwracalną antykoncepcję, zalecaną przez American College of Obstetricians and Gynecologists.(3,11) Ponadto nie wszystkie nastolatki mają dostęp do przychodni, ambulatoryjnej opieki medycznej prowadzonej przez lekarza ginekologa lub lekarza rodzinnego. Młodzież, która doświadcza ubóstwa, przymusowych stosunków seksualnych, współistniejących zaburzeń psychicznych i nadużyć, jest szczególnie narażona na ciążę.(12) Te czynniki ryzyka ciąży u nastolatki odzwierciedlają cechy nastolatków korzystających z oddziałów ratunkowych w celu uzyskania opieki medycznej.(7-9,13) We wcześniejszej ankiecie przeprowadzonej wśród nastoletnich kobiet i dorosłych szukających opieki na oddziale ratunkowym uznano, że zapewnienie środków antykoncepcyjnych na oddziale ratunkowym jest dopuszczalne. (14)

Nie wiadomo, czy pediatryczni ratownicy medyczni mogą z powodzeniem zainicjować antykoncepcję u nastolatków w pediatrycznym oddziale ratunkowym. Dorastające dziewczęta, które zgłaszają się na oddział ratunkowy UNM Pediatric Emergency Department (PED), otrzymują obecnie pewną antykoncepcję i opiekę w zakresie zdrowia seksualnego, ale świadczona opieka różni się w zależności od świadczeniodawcy.

W ramach inicjatywy kształcenia ustawicznego w UNM dr Nancy Sokkary, ginekolog dla nastolatków, prowadzi sesje edukacyjne dla pediatrów na temat aktualnych najlepszych praktyk antykoncepcyjnych dla nastolatków. Szkolenie obejmowało zatwierdzone przez FDA szkolenie proceduralne dotyczące zakładania podskórnego implantu antykoncepcyjnego Nexplanon. Pediatrzy rezydenci i lekarze prowadzący zaczęli oferować Nexplanon w warunkach szpitalnych i klinikach pediatrycznych. Ponieważ lekarze prowadzący PED i inni lekarze, z których wszyscy są dyplomowanymi pediatrami, przechodzą tę edukację, spodziewamy się zwiększonej wiedzy ze strony dostawców PED na temat aktualnych zaleceń dotyczących antykoncepcji. Proponowane badanie wykorzystuje okazję do rozszerzenia kompleksowego poradnictwa w zakresie antykoncepcji w PED.

Pacjenci będą rekrutowani przez Pediatryczny Oddział Ratunkowy (PED) Uniwersytetu Nowego Meksyku. Badacze włączą nastoletnie dziewczęta w wieku od 13 do 18 lat, które zgłoszą się do PED z powodu dolegliwości innych niż nagłe i które wyrażą chęć udziału w badaniu. Nastoletnie dziewczęta, które zgłoszą się do PED podczas zmian obsługiwanych przez lekarza prowadzącego lub osobę przeszkoloną w zakresie interwencji doradczej w ramach badania, będą kwalifikować się do rejestracji. Lekarze, którzy ukończyli ustawiczne kształcenie dr Sokkary w zakresie najlepszych praktyk w zakresie antykoncepcji dla młodzieży oraz zatwierdzone przez FDA szkolenie w zakresie wkładania Nexplanon, zostaną uznani za przeszkolonych w zakresie poradnictwa. Wszystkie zgody i procedury będą przeprowadzane w PED przez koordynatora badań lub badacza, który nie będzie zaangażowany w opiekę medyczną nad pacjentem podczas spotkania na oddziale ratunkowym. Koordynator badania skontaktuje się ze wszystkimi potencjalnie kwalifikującymi się uczestnikami, gdy ich rodzic/opiekun/osoba towarzysząca znajduje się poza pokojem pacjenta, co jest rutynową procedurą opieki zdrowotnej w zakresie zdrowia reprodukcyjnego w PED. Niepowtarzalny numer badania zostanie przydzielony każdemu pacjentowi i odnotowany na wszystkich formularzach gromadzenia danych zawierających tylko numer badania. W formularzach danych nie będą umieszczane żadne identyfikatory pacjentów.

Wszystkim pacjentom zostaną zaoferowane świadczenia kliniczne niezależnie od ich decyzji o udziale w badaniu. Jeśli uczestniczka zostanie wycofana z badania z własnej woli lub woli dostawcy PED, osoby odpowiedzialnej za badanie lub personelu badawczego, może ona nadal otrzymywać opiekę antykoncepcyjną, która będzie zależała od lekarza PED świadczącego usługi kliniczne podczas spotkania .

Pacjenci mogą oczekiwać, że uczestnictwo będzie obejmowało rejestrację i późniejszą interwencję poradnictwa w zakresie antykoncepcji, składającą się z materiałów informacyjnych, 10-minutowego DVD i indywidualnej porady lekarza prowadzącego PED lub innej osoby, które łącznie nie będą dłuższe niż jedna godzina. W celu dalszej obserwacji, ze wszystkimi uczestnikami skontaktuje się telefonicznie członek zespołu badawczego około 4 tygodnie po rejestracji i zostanie przeprowadzona krótka (około 10 minut) ankieta dotycząca zadowolenia uczestnika z interwencji doradczej i wszelkich późniejszych wyborów antykoncepcyjnych. Badacze będą rekrutować uczestników podczas 8-tygodniowego okresu pilotażowego. Śledczy przewidują, że rekrutacja zostanie zakończona do marca 2015 r., a wstępna analiza do czerwca 2015 r.

Uczestnicy będą rekrutowani przez Pediatric Emergency Department (PED) w UNM. Lekarze na dziecięcym oddziale ratunkowym (PED) to przeszkoleni pediatrzy, którzy zapewniają specjalistyczną opiekę w zakresie medycyny ratunkowej. We wrześniu 2014 r. sześćdziesiąt procent uczestników i stypendystów PED ukończyło szkolenie prowadzone przez dr Sokkary na temat najlepszych praktyk w zakresie antykoncepcji dla młodzieży i zakładania Nexplanon.

Zwykła troska o poradę antykoncepcyjną w PED:

Najczęstszym powodem, dla którego dorastające dziewczęta zgłaszają się na PED, jest uporczywy ból brzucha. Inne częste przyczyny to infekcje dróg moczowych, obawa przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową, zapalenie gardła, infekcje górnych dróg oddechowych, stresory społeczne i urazy. Pierwszym punktem opieki nad dorastającą dziewczynką na PED jest segregacja pielęgniarek. Wizyty PED dorastających dziewcząt trwają średnio nieco ponad 4 godziny. Podczas segregacji pielęgniarek zbierana jest krótka historia zgłaszanej dolegliwości, zbierane są parametry życiowe i inicjowana jest opieka medyczna w oparciu o protokoły kierowane przez pielęgniarki. Podczas segregacji nastoletnie pacjentki są rutynowo przesłuchiwane na osobności z rodzicem/opiekunem/towarzyszem poza salą lekcyjną w celu wykrycia czynników ryzyka ciąży. Są wyposażone w pojemnik na próbkę moczu w oczekiwaniu na test ciążowy moczu. W zależności od głównego zarzutu, pielęgniarka segregująca może prywatnie badać inne czynniki ryzyka, takie jak nadużywanie substancji lub przemoc. Po segregacji pacjent umieszczany jest w jednej z 12 prywatnych sal chorych na SOR. Są oceniani przez jednego do trzech lekarzy w PED w zależności od personelu PED w tym czasie. Ocena medyczna rutynowo składa się z historii medycznej i badania fizykalnego. Ponadto rutynowa opieka nad nastolatkami na PED obejmuje wywiad społeczny, który jest uzyskiwany z rodzicem/opiekunem/osobą towarzyszącą poza pokojem pacjenta w celu zachowania poufności. Podczas poufnej części spotkania z lekarzem większość nastolatków jest pytana o zachowania seksualne, antykoncepcję, zdrowe relacje i nadużywanie substancji. Obecnie dostawcy PED oferują poradnictwo w zakresie antykoncepcji indywidualnie dla każdego przypadku. Jeśli poradnictwo w zakresie antykoncepcji jest częścią poufnej wizyty lekarskiej, nie stanowi to odstępstwa od rutynowej opieki, jaką nastolatek otrzymałby podczas wizyty w przychodni z powodu prostych głównych dolegliwości. Jeśli nastolatki wyrażą zainteresowanie rozpoczęciem antykoncepcji lub zmianą metody antykoncepcji, dostawcy PED są w stanie zaoferować szereg usług antykoncepcyjnych. Zakres usług antykoncepcyjnych dostępnych w PED obejmuje:

• Antykoncepcja awaryjna (podawana w PED lub na receptę);
• Recepta na środki antykoncepcyjne (w tym doustne tabletki antykoncepcyjne, krążek dopochwowy, plaster skórny);
• Natychmiastowe wstrzyknięcie Depo-Provera;
• Natychmiastowe podskórne wszczepienie implantu antykoncepcyjnego (dostępne tylko, jeśli pacjentka widziana przez lekarza przeszkolonego w Nexplanon); Lub,
• Skierowanie do Ginekologii Młodzieży lub Centrum Zdrowia Reprodukcyjnego w celu ambulatoryjnego rozpoczęcia antykoncepcji, w tym wkładki domacicznej lub podskórnego implantu antykoncepcyjnego.

Pacjentom otrzymującym usługi antykoncepcyjne w PED oferuje się kontynuację w ginekologii młodzieżowej w ramach zwykłej opieki ambulatoryjnej.

Proponowane badanie jest pilotażowym badaniem interwencji poradnictwa antykoncepcyjnego, administrowanej przez dostawców pediatrycznej medycyny ratunkowej dla dorastających dziewcząt zgłaszających się na pediatryczny oddział ratunkowy Uniwersytetu Nowego Meksyku z powodu skarg niezwiązanych z antykoncepcją. Podstawowe pytanie badawcze brzmi: czy możliwe jest rozpoczęcie kompleksowego poradnictwa antykoncepcyjnego w pediatrycznym oddziale ratunkowym? Drugorzędne pytanie badawcze brzmi: Jaki jest wpływ kompleksowego poradnictwa antykoncepcyjnego na rozpoczęcie antykoncepcji wśród aktywnych seksualnie nastolatków zgłaszających się na pediatryczny oddział ratunkowy?

Ogólny projekt badania to prospektywne badanie kohortowe. Dwa szczegółowe cele proponowanych badań odzwierciedlają dwie kluczowe perspektywy zainteresowanych stron w proponowanym badaniu pilotażowym. Cel szczegółowy nr 1, Określenie wykonalności kompleksowego poradnictwa w zakresie antykoncepcji na pediatrycznym oddziale ratunkowym, bada wprowadzenie praktyki antykoncepcyjnej w ramach istniejących ograniczeń czasowych i zasobów ratowników medycznych na ruchliwym oddziale ratunkowym. Cel szczegółowy nr 2, Określenie wpływu kompleksowego poradnictwa antykoncepcyjnego na rozpoczęcie antykoncepcji wśród aktywnych seksualnie nastolatków zgłaszających się na pediatryczny oddział ratunkowy, ukazuje skuteczność udzielania porad antykoncepcyjnych podczas wizyty w oddziale ratunkowym z perspektywy nastolatków. Wykonalność, zgodnie z operacjonalizacją w tej aplikacji, wymaga osiągnięcia naszych wymiernych, hipotetycznych wyników zarówno przez uczestniczących ratowników medycznych, jak i nastolatków.

Kwalifikującymi się uczestnikami będą dziewczęta po menarchii w wieku od 13 do 18 lat, które zgłaszają się na pediatryczny oddział ratunkowy z powodu skarg niezwiązanych z antykoncepcją. Badacze będą rejestrować pacjentów w okresie 8 tygodni. Uczestnicy zostaną zapisani wyłącznie podczas zmiany opieki nad pacjentem, którą będzie pełnić lekarz pediatrycznej medycyny ratunkowej, który ukończył sesję edukacyjną dotyczącą antykoncepcji dr Nancy Sokkary i szkolenie dotyczące zakładania Nexplanon w ramach kształcenia ustawicznego. Nastolatki płci żeńskiej zostaną sprawdzone pod kątem zakwalifikowania do udziału w badaniu podczas segregacji przez pielęgniarkę segregującą przy użyciu ustandaryzowanego zestawu kryteriów (patrz Załącznik A i B). Kryteria kwalifikowalności obejmują:

• Wiek od 13 do 18 lat
• Mówi po angielsku lub hiszpańsku
• Ma miesiączki
• Posiada ubezpieczenie Medicaid
• Nie szukanie antykoncepcji jest ich główną skargą
• Obecnie nie jest w ciąży na podstawie testu ciążowego z moczu lub surowicy
• Nie ma wkładki wewnątrzmacicznej ani implantu antykoncepcyjnego (Implanon/Nexplanon)
• Nie jest krytycznie chory, niestabilny hemodynamicznie, zmieniony stan psychiczny, opóźniony w rozwoju, silny ból lub niepokój, ani nie ma poważnego urazu

Pielęgniarka segregująca zaalarmuje Kierownika Oddziału, który po sprawdzeniu kryteriów uprawniających do ubezpieczenia skontaktuje się z dyżurującym koordynatorem badań. Koordynator badań dodatkowo określi kwalifikowalność do badania. Zgodnie ze standardową opieką na dziecięcym oddziale ratunkowym większość dorastających dziewcząt zostanie przebadana pod kątem ciąży za pomocą badania moczu lub surowicy w ramach rutynowej opieki medycznej zapoczątkowanej przez segregację. Niewielka liczba dorastających dziewcząt może nie zostać przebadana pod kątem ciąży podczas segregacji lub podczas późniejszej opieki medycznej zgodnie ze zwykłą opieką nad ich konkretnymi dolegliwościami. Jeśli dziewczęta kwalifikują się z innych powodów do udziału w badaniu, ale nie zostały poddane testom ciążowym jako rutynowej części ich opieki medycznej w PED, te potencjalnie kwalifikujące się uczestniczki otrzymają bezpłatny test ciążowy z moczu w miejscu opieki.

Jeśli pacjenci kwalifikują się i zdecydują się wziąć udział w badaniu, zostanie uzyskana zgoda na udział. Zgodnie z wnioskiem o zrzeczenie się zgody rodziców, potencjalni uczestnicy otrzymają zgodę i zostaną zapisani z rodzicami/opiekunami/osobami towarzyszącymi poza pokojem pacjenta. Koordynator badań/badacz wyjaśni ograniczenia poufności zgodnie ze scenariuszem rekrutacji (patrz Załącznik C) i wyjaśni, że chociaż opieka w zakresie zdrowia reprodukcyjnego jest poufna, wszelkie ujawnienia zamiaru samookaleczenia, zamiaru skrzywdzenia innych lub wykorzystywania popełnione wobec uczestnika będą wymagały natychmiastowego ujawnienia dostawcy usług medycznych PED uczestnika. W momencie rejestracji koordynator badania/badacz poda pacjentce kwestionariusz rekrutacyjny zawierający pytania dotyczące danych demograficznych i czynników zwiększających ryzyko ciąży u nastolatki (Załącznik D).

Zbieranie danych zostanie zakończone tego samego dnia, w którym pacjent przebywa na oddziale ratunkowym, przez koordynatora badań/badacza i przechowywane przy użyciu REDCap. Baza danych REDCap będzie przechowywana na bezpiecznym serwerze w Centrum Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Nowego Meksyku (UNM HSC), a dostęp do bazy danych będą mieli tylko zatwierdzeni współbadacze Biura Ochrony Zasobów Ludzkich Uniwersytetu Nowego Meksyku (HRPO) w sprawie UNM HSC komputery chronione hasłem. Pacjenci będą wypełniać dane kontaktowe na papierowych formularzach zbiórki, a następnie informacje te zostaną wprowadzone do bazy danych Access. Dane demograficzne oraz wszelkie ankiety będą zbierane na papierowych formularzach i wprowadzane do bazy danych REDCap. Wszystkie dane zostaną zniszczone 7 lat po dacie zakończenia HRPO, a informacje o pacjencie zostaną zniszczone poprzez zniszczenie dokumentów papierowych. Identyfikatory pacjentów powiązane z danymi zostaną zniszczone poprzez usunięcie pliku z dysku twardego komputera UNM używanego do przechowywania informacji.

Interwencja w ramach badania będzie polegać na kompleksowym doradztwie antykoncepcyjnym w ramach standardowego pakietu usług, w tym 10-minutowej edukacyjnej płycie DVD, materiałach informacyjnych na temat metod antykoncepcyjnych oraz indywidualnych poradach antykoncepcyjnych prowadzonych przez lekarza PED. Pacjenci, którzy zostaną włączeni do badania, będą mieli w momencie rejestracji oznaczoną kolorem etykietę na karcie pacjenta i drzwiach swojego pokoju. Pomocniczy personel oddziałów ratunkowych przyniesie DVD edukacyjne opracowane specjalnie dla tego projektu przez dostawców UNM Family Planning i Ginekologii Młodzieży (patrz Załącznik E) oraz materiały edukacyjne (patrz Załącznik F) do pokoju w czasie, gdy zostanie wywieszona etykieta. Każdy pokój w PED jest wyposażony w kombinację odtwarzacza DVD i wyświetlacza wideo. Wszyscy uczestniczący pacjenci otrzymają również indywidualne porady dotyczące antykoncepcji od jednego z dostawców pediatrycznej medycyny ratunkowej po obejrzeniu DVD. Jeśli uczestnicy badania wyrażą zainteresowanie dostawcą PED rozpoczęciem antykoncepcji lub zmianą na bardziej skuteczną metodę antykoncepcji po otrzymaniu interwencji doradczej, uczestnikom zostaną zaoferowane wszystkie dostępne opcje w PED, do których kwalifikują się medycznie w ramach zwykłej opieki Ze wszystkimi uczestnikami skontaktuje się telefonicznie koordynator badania około 4 tygodnie po rejestracji i przeprowadzi kwestionariusz (patrz Załącznik G) dotyczący ich satysfakcja z poradnictwa antykoncepcyjnego na dziecięcym oddziale ratunkowym i wszelkich późniejszych zmian w praktykach antykoncepcyjnych. Ponadto wszyscy uczestnicy zostaną poddani jednorazowemu przeglądowi wykresu około 4 tygodnie po rejestracji w celu określenia wskaźnika udanych obserwacji w poradni Ginekologii Młodzieży lub Centrum Zdrowia Reprodukcyjnego dla tej grupy.

Pod koniec 8-tygodniowej interwencji pracownicy pediatrycznej medycyny ratunkowej, którzy brali udział w sesji edukacyjnej dr Sokkary dotyczącej antykoncepcji iw badaniu, wypełnią krótką ankietę (patrz Załącznik I: Kwestionariusz dostawcy) przeprowadzoną przez koordynatora badań. Ta ankieta ma na celu zebranie opinii lekarzy na temat przepustowości pacjentów podczas interwencji klinicznej, a także wpływu na przepływ pracy lekarza. Żadne dane osobowe ani identyfikujące nie będą gromadzone od dostawców. Zwracamy się z prośbą o rezygnację z pisemnej dokumentacji zgody na niniejszą ankietę dostawcy PED.

To badanie będzie rekrutować dorastające dziewczęta zgłaszające się na dziecięcy oddział ratunkowy. Nastolatki, które szukają opieki w nagłych przypadkach na oddziałach ratunkowych, mogą być szczególnie wrażliwą populacją, ponieważ wcześniejsze badania wykazały, że ci nastolatkowie mogą być ubezpieczeni lub nieubezpieczeni, angażować się w ryzykowne zachowania, mieć współistniejące zaburzenia psychiczne lub mieć cechy społeczne wysokiego ryzyka, takie jak przemoc interpersonalna, nadużywanie substancji lub ubóstwo (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Młodzież, która doświadcza ubóstwa, przymusowych stosunków seksualnych, współistniejących zaburzeń psychicznych i nadużyć, jest szczególnie narażona na zajście w ciążę (Klein, 2005). Te czynniki ryzyka dla nastoletniej ciąży odzwierciedlają cechy nastolatków korzystających z oddziałów ratunkowych w celu uzyskania opieki medycznej. Badacze mają nadzieję na poprawę dostępu do opieki antykoncepcyjnej dla tej grupy nastolatków. Jednak, aby uniknąć przymusu, nie będą oferowane żadne zachęty do udziału w badaniu. Ponieważ nastolatki, które szukają opieki na oddziałach ratunkowych, częściej mają cechy społeczne wysokiego ryzyka, możliwe jest, że uczestnicy mogą ujawnić fizyczne lub seksualne wykorzystywanie, napaść, komercyjną aktywność seksualną, samobójstwo lub zabójstwo. Wszelkie ujawnienia, które kwalifikują się do obowiązkowego zgłaszania, które mają miejsce w ramach badania, zostaną natychmiast ujawnione prowadzącemu PED, aby można było powiadomić odpowiednie organy ds. bezpieczeństwa dzieci. Koordynacja opieki z organami ds. bezpieczeństwa dzieci jest rutynową opieką w PED, a organy ds. bezpieczeństwa dzieci, w tym CYFD i organy ścigania, są codziennie kontaktowane przez PED w ramach rutynowej opieki.