Tilbyr prevensjon for ungdom på legevakten (PACER)

Ungdomsgraviditet er et lammende problem. Til tross for nedgang i ungdomsfødselsrater, kostet ungdomsgraviditet skattebetalerne svimlende 9,4 milliarder dollar i 2010. New Mexico har en av de høyeste frekvensene av ungdomsgraviditet i landet.(1) I New Mexico bruker nesten 1 av 5 unge kvinner ikke noen form for prevensjon.(2) Langtidsvirkende reversible former for prevensjon, inkludert det subdermale prevensjonsimplantatet kjent som Nexplanon, er stadig mer populære blant ungdom. Ikke desto mindre, til tross for en økning fra 0,3 % i 2000 til 4,5 % i 2013, er det få ungdommer som bruker prevensjon som bruker en langtidsvirkende reversibel form.(1) American College of Obstetricians and Gynecologists ga ut en policyerklæring i slutten av 2012 som anbefalte langtidsvirkende, reversible former for prevensjon som førstelinjeprevensjon for ungdom.(3) Langtidsvirkende, reversible former for prevensjon er svært effektive for å forhindre graviditet og har en fortsettelsesgrad blant ungdom som kan sammenlignes med eldre kvinner.(4) Tidligere studier av ungdom har vist at kostnader, tilgang og utdanning er de primære barrierene for initiering av langtidsvirkende reversible former for prevensjon, og at hvis disse barrierene fjernes, nærmer akseptraten seg 75 % (5,6). Imidlertid har ungdom med høyest risiko for graviditet få muligheter til å få svært effektiv prevensjon.

Bidraget til den foreslåtte forskningen er å demonstrere muligheten for å gi omfattende rådgivning om prevensjon for ungdom i en ny oppsøkende setting, en pediatrisk akuttmottak. Dette bidraget vil være betydelig fordi, hvis denne veiledningsintervensjonen øker oppstart av prevensjon gjennom en pediatrisk akuttmottak, kan utilsiktede graviditeter blant sårbare ungdom reduseres. Begrepet sårbar vil bli brukt i hele denne applikasjonen for å referere til ungdomsjenter som søker omsorg for ikke-nyoppståtte klager på akuttmottak, sannsynligvis er offentlig forsikret eller uforsikret, deltar i risikoatferd, har komorbide psykiatriske lidelser, eller har høye -risiko sosiale egenskaper som mellommenneskelig vold, rusmisbruk eller fattigdom.(7-9) Sårbare ungdommer har høy risiko for utilsiktet graviditet, men de er vanskelige å nå gjennom polikliniske omsorgsmiljøer. Oppstart av prevensjon på tidspunktet for pediatrisk akuttmottak kan redusere utilsiktet graviditet, redusere uønskede utfall for kvinnen og hennes barn i forbindelse med ungdomsgraviditet, og redusere de økonomiske kostnadene som bæres av samfunnet.

For tiden er de fleste prevensjonsmidler for ungdom igangsatt gjennom et poliklinisk møte. I New Mexico kan ungdomsjenter i alderen 13 til 18 år som oppsøker en poliklinikk for prevensjon, få foreskrevet prevensjon eller få en prevensjonsenhet plassert under klinikkbesøket uten foreldres samtykke i henhold til statlig lov.(10) Denne tilnærmingen har hatt betydelig suksess, med en 15-dobling av bruken av intrauterine eller subdermale prevensjonsimplantater hos ungdom som søker prevensjon i løpet av det siste tiåret.(1) Prevensjonsvalg-studien har vist at ungdom har høy aksept for langtidsvirkende, reversible former for prevensjon.(5) Tilbydere av svært effektiv prevensjon er vanligvis gynekologer, avanserte leger og familieleger. Dette har resultert i en mangel på tilbydere som kan tilby den langtidsvirkende, reversible prevensjonen til ungdom som er anbefalt av American College of Obstetricians and Gynecologists.(3,11) I tillegg er ikke alle ungdommer i stand til å få tilgang til klinikkbasert, poliklinisk medisinsk behandling av en gynekolog eller familielege. Ungdom som opplever fattigdom, tvangsmessige seksuelle forhold, komorbide psykiatriske lidelser og overgrep er spesielt utsatt for graviditet.(12) Disse risikofaktorene for ungdomsgraviditet gjenspeiler egenskapene til ungdom som bruker akuttmottak for medisinsk behandling.(7-9,13) En tidligere undersøkelse av kvinnelige ungdommer og voksne som søker omsorg i en akuttmottak, mente det var akseptabelt å ha prevensjonstilbud i akuttmottaket. (14)

Det er ikke kjent om pediatriske legevakter med hell kan starte prevensjon for ungdom på en pediatrisk akuttavdeling. Ungdomsjenter som møter til UNM Pediatric Emergency Department (PED) mottar for tiden noe prevensjons- og seksuell helsehjelp, men omsorgen som leveres varierer avhengig av leverandøren.

Som et videreutdanningsinitiativ ved UNM, har Dr. Nancy Sokkary, ungdomsgynekologen, gitt pedagogiske økter om gjeldende beste prevensjonspraksis for ungdom til barneleger. Inkludert i denne utdanningen har vært en FDA-godkjent prosedyreopplæring i innsetting av det subdermale prevensjonsimplantatet, Nexplanon. Pediatriske beboere og behandlende leger har begynt å tilby Nexplanon i døgninstitusjoner og i barneklinikker. Ettersom PED-behandlende og medleger, som alle er styresertifiserte barneleger, gjennomgår denne utdannelsen, forventer vi økt kunnskap fra PED-leverandørene om gjeldende prevensjonsanbefalinger. Denne foreslåtte forskningen utnytter en mulighet til å utvide omfattende rådgivning om prevensjon i PED.

Pasienter vil bli rekruttert gjennom Pediatric Emergency Department (PED) ved University of New Mexico. Etterforskere vil registrere ungdomsjenter i alderen 13 til 18 år som melder seg til PED for ikke-oppståtte klager og som er villige til å delta i studien. Ungdomsjenter som møter til PED under skift bemannet av en behandlende lege eller stipendiat som er opplært i studieveiledningsintervensjonen, vil være kvalifisert for påmelding. Leger som har fullført Dr. Sokkarys videreutdanning om beste praksis innen prevensjon for ungdom og den FDA-godkjente Nexplanon-innsettingsopplæringen vil bli vurdert som opplært i rådgivningsintervensjonen. Alle samtykker og prosedyrer vil bli utført i PED av en forskningskoordinator eller studieetterforsker som ikke vil være involvert i pasientens medisinske behandling under akuttmottaket. Alle potensielt kvalifiserte deltakere vil bli kontaktet av forskningskoordinatoren mens deres forelder/verge/ledsager er utenfor pasientrommet, slik rutinen er for reproduktiv helsehjelp i PED. Et unikt studienummer vil bli tildelt hvert emne og notert på alle datainnsamlingsskjemaer som kun inneholder studienummeret. Ingen pasientidentifikatorer vil bli inkludert på dataskjemaene.

Alle pasienter vil bli tilbudt kliniske tjenester uavhengig av deres beslutning om å delta i studien. Hvis en deltaker trekkes fra studien enten etter ønske fra PED-leverandøren, PI-en til studien eller forskningspersonalet, kan hun fortsette å motta prevensjonsbehandling som vil være opp til PED-klinikeren som yter kliniske tjenester under møtet .

Pasienter kan forvente at deltakelse vil innebære påmelding og en påfølgende prevensjonsrådgivningsintervensjon som består av et utdelingsark, 10-minutters DVD og en en-til-en-veiledning av en PED-behandlende lege eller stipendiat som ikke vil utgjøre mer enn én time. For oppfølging vil alle deltakere bli kontaktet på telefon av et studieteammedlem ca. 4 uker etter påmelding, og vil bli administrert en kort (ca. 10 minutter) undersøkelse om deltakertilfredshet med veiledningsintervensjonen og om eventuelle påfølgende prevensjonsvalg. Etterforskere vil rekruttere deltakere i løpet av en 8-ukers pilotperiode. Etterforskerne forventer at rekruttering skal være fullført innen mars 2015 og foreløpig analyse skal være fullført innen juni 2015.

Deltakerne vil bli rekruttert gjennom Pediatric Emergency Department (PED) ved UNM. Leger i pediatrisk akuttmottak (PED) er utdannede barneleger som gir spesialisert behandling innen akuttmedisin. Seksti prosent av PED-deltakerne og stipendiatene fullførte opplæring av Dr. Sokkary om beste praksis innen prevensjon for ungdom og i Nexplanon-innsetting i løpet av september 2014.

Vanlig omsorg for prevensjonsrådgivning i PED:

Den vanligste årsaken til at ungdomsjenter møter PED er vedvarende magesmerter. Andre vanlige årsaker inkluderer urinveisinfeksjoner, bekymring for seksuelt overførbare infeksjoner, faryngitt, øvre luftveisinfeksjoner, sosiale stressfaktorer og traumer. En ungdomsjentes første omsorgspunkt i PED er sykepleiertriage. PED-besøk av ungdomsjenter har en gjennomsnittlig varighet på litt over 4 timer. Under sykepleiertriage tas en kort historikk over den presenterende klagen, vitale tegn samles inn og medisinsk behandling igangsettes basert på sykepleierdrevne protokoller. Under triage blir kvinnelige ungdomspasienter rutinemessig intervjuet privat med foreldre/foresatte/ledsager utenfor rommet for å screene for risikofaktorer for graviditet. De er utstyrt med en urinprøvekopp i påvente av uringraviditetstesting. Avhengig av hovedklagen kan triagesykepleieren privat screene for andre risikofaktorer som rusmisbruk eller vold. Etter triage plasseres pasienten i ett av 12 private pasientrom i PED. De blir evaluert av en til tre leger i PED avhengig av bemanningen til PED på det tidspunktet. Medisinsk evaluering består rutinemessig av en sykehistorie og en fysisk undersøkelse. I tillegg inkluderer rutinemessig omsorg for ungdom i PED en sosial historie som er innhentet med forelder/verge/ledsager utenfor pasientens rom for å beskytte konfidensialitet. Under den konfidensielle delen av det medisinske møtet blir de fleste ungdommer spurt om seksuell atferd, prevensjon, sunne forhold og rusmisbruk. For tiden tilbyr PED-leverandører prevensjonsrådgivning fra sak til sak. Dersom prevensjonsrådgivning inngår som en del av det konfidensielle legemøtet, er ikke dette et avvik fra rutinemessig behandling som ungdommen ville fått ved et poliklinikkbesøk for enkle hovedklagesaker. Hvis ungdom uttrykker interesse for å starte prevensjon eller endre prevensjonsmetoder, kan PED-leverandører tilby en rekke prevensjonstjenester. Utvalget av prevensjonstjenester tilgjengelig i PED inkluderer:

• Nødprevensjon (gitt i PED eller som resept);
• Resept for prevensjon (inkludert p-piller, vaginal ring, dermal plaster);
• Umiddelbar Depo-Provera-injeksjon;
• Umiddelbar subdermal prevensjonsimplantatinnsetting (kun tilgjengelig hvis pasienten blir sett av en Nexplanon-utdannet leverandør); eller,
• Henvisning til ungdomsgynekologi eller senter for reproduktiv helse for poliklinisk oppstart av prevensjon, inkludert spiral eller subdermalt prevensjonsimplantat.

Pasienter som mottar prevensjonstjenester i PED tilbys oppfølging i ungdomsgynekologi som poliklinisk som vanlig omsorg.

Den foreslåtte forskningen er en pilotstudie av en prevensjonsrådgivningsintervensjon, administrert av pediatriske nødmedisinleverandører for unge jenter som presenterer til University of New Mexico Pediatric Emergency Department for ikke-prevensjonsmessige klager. Det primære forskningsspørsmålet er: Er det mulig å sette i gang omfattende prevensjonsrådgivning i en barnelegevakt? Det sekundære forskningsspørsmålet er: Hva er virkningen av omfattende prevensjonsrådgivning på oppstart av prevensjon blant seksuelt aktive ungdommer som møter til en pediatrisk akuttmottak?

Det overordnede studiedesignet er en prospektiv kohortstudie. De to spesifikke målene for den foreslåtte forskningen reflekterer de to nøkkelperspektivene til interessentene i denne foreslåtte pilotstudien. Spesifikt mål #1, Bestemme gjennomførbarheten av omfattende prevensjonsrådgivning i en pediatrisk akuttmottak, undersøker innføringen av en prevensjonspraksis innenfor de eksisterende tids- og ressursbegrensningene til akuttmedisinske leverandører i en travel akuttavdeling. Spesifikt mål nr. 2, Bestemme effekten av omfattende prevensjonsrådgivning på oppstart av prevensjon blant seksuelt aktive ungdommer som møter til en pediatrisk akuttmottak, fremkaller effektiviteten av å gi prevensjonsrådgivning under et møte med akuttmottak fra ungdommens perspektiv. Gjennomførbarhet, som operasjonalisert i denne applikasjonen, krever oppnåelse av våre målbare, hypoteseutfall av både deltakende akuttmedisinske leverandører og ungdom.

Kvalifiserte deltakere vil inkludere postmenarkalske jenter i alderen 13 - 18 år som møter til pediatrisk akuttavdeling for ikke-prevensjonsmessige plager. Etterforskere vil registrere forsøkspersoner i løpet av en 8-ukers periode. Forsøkspersoner vil kun bli påmeldt under et pasientomsorgsskift bemannet av en pediatrisk leverandør av akuttmedisin som har fullført Dr. Nancy Sokkarys prevensjonsøkt og Nexplanon-innsettingstrening som en del av videreutdanningen. Kvinnelige ungdommer vil bli screenet for studiekvalifisering ved triage av en triage sykepleier ved å bruke et standardisert sett med kriterier (se vedlegg A og B). Kvalifikasjonskriteriene inkluderer:

• Alder 13 til 18 år
• Snakker engelsk eller spansk
• Har menstruasjon
• Har Medicaid-forsikring
• Søker ikke prevensjon som deres primære klage
• Er for tiden ikke gravid basert på urin- eller serumgraviditetstesting
• Har ikke spiral eller prevensjonsimplantat (Implanon/Nexplanon)
• Er ikke kritisk syk, hemodynamisk ustabil, endret mental status, utviklingsmessig forsinket, sterke smerter eller plager, eller har store traumer

Triagesykepleieren vil varsle enhetsfunksjonæren som vil kontakte den tilkallende forskningskoordinatoren etter å ha bekreftet forsikringskvalifikasjonskriteriene. Forskningskoordinator vil videre avgjøre studiekvalifikasjon. I henhold til vanlig behandling i pediatrisk ED vil de fleste ungdomsjenter screenes for graviditet ved urin- eller serumtesting som en del av deres rutinemessige medisinske behandling initiert gjennom triage. Et lite antall unge jenter kan ikke screenes for graviditet ved triage eller under påfølgende medisinsk behandling i henhold til vanlig omsorg for deres spesifikke presenterende plager. Hvis jenter ellers er kvalifisert for studiedeltakelse, men ikke har gjennomgått graviditetstesting som en rutinemessig del av medisinsk behandling i PED, vil disse potensielt kvalifiserte deltakerne bli utstyrt med en uringraviditetstest uten kostnad for deltakeren.

Dersom pasienter er kvalifisert og velger å delta i forskningsstudien, vil samtykke til deltakelse innhentes. Under den forespurte fraskrivelsen av foreldrenes samtykke, vil potensielle deltakere bli samtykket og registrert sammen med foreldre/foresatte/ledsager utenfor pasientens rom. Forskningskoordinatoren/studieetterforskeren vil forklare begrensningene for konfidensialitet i samsvar med rekrutteringsskriptet (se vedlegg C) og vil forklare at mens reproduktiv helsehjelp er konfidensielt, vil enhver avsløring av hensikt om å skade andre, eller misbruk. begått mot deltakeren vil kreve umiddelbar avsløring til deltakerens PED medisinske leverandør. Ved påmelding vil forskningskoordinator/studieutforsker administrere et spørreskjema for pasientregistrering som inneholder spørsmål om demografi og faktorer som øker risikoen for ungdomsgraviditet (vedlegg D).

Datainnsamlingen vil bli gjennomført samme dag som pasientens akuttmottak møter av forskningskoordinator/studieutforsker og lagret ved hjelp av REDCap. REDCap-databasen vil bli lagret på en sikker server ved University of New Mexico Health Sciences Center (UNM HSC), og databasen vil kun få tilgang til University of New Mexicos Human Resources Protections Office (HRPO) godkjente medetterforskere på UNM HSC passordbeskyttede datamaskiner. Pasienter vil fylle ut kontaktinformasjon på papirinnsamlingsskjemaer og informasjonen vil deretter legges inn i en Access-database. Demografiske kjennetegn og eventuelle spørreskjemaer vil bli samlet på papirskjemaer og lagt inn i REDCap-databasen. Alle data vil bli destruert 7 år etter HRPO ferdigstillelsesdato med pasientinformasjon ødelagt via makulering av papirdokumenter. Pasientidentifikatorer knyttet til dataene vil bli ødelagt ved fjerning av filen fra harddisken til UNM-datamaskinen som brukes til å lagre informasjonen.

Studieintervensjonen vil bestå av omfattende prevensjonsrådgivning gjennom en standardisert pakke med tjenester, inkludert en 10-minutters pedagogisk DVD, utdelinger om prevensjonsmetoder og en-til-en prevensjonsrådgivning av PED-legen. Pasienter som er registrert i studien vil ha en fargekodet merkelapp på det fysiske pasientskjemaet og døren til rommet sitt på registreringstidspunktet. Nødavdelingens hjelpepersonell vil bringe den pedagogiske DVD-en utviklet spesielt for dette prosjektet av UNM Family Planning and Adolescent Gynecology-leverandører (se vedlegg E) og de pedagogiske utdelingene (se vedlegg F) til rommet på det tidspunktet merkelappen vises. Hvert rom i PED-en er utstyrt med en kombinasjon av DVD-spiller/videoskjerm. Alle deltakende pasienter vil også motta en-til-en prevensjonsrådgivning av en av pediatrisk akuttmedisinleverandører etter å ha sett DVD-en. Hvis studiedeltakerne uttrykker interesse til PED-leverandøren for å starte prevensjon eller bytte til en mer effektiv prevensjonsmetode etter å ha mottatt Rådgivningsintervensjon, vil deltakerne bli tilbudt alle tilgjengelige alternativer i PED som de er medisinsk kvalifisert for i henhold til vanlig behandling. Alle deltakere vil bli kontaktet på telefon av en forskningskoordinator ca. 4 uker etter påmelding og administrert et spørreskjema (se vedlegg G) angående deres tilfredshet med å motta prevensjonsrådgivning i barnelegevakten og eventuelle påfølgende endringer i deres prevensjonspraksis. I tillegg vil alle deltakere gjennomgå en engangsdiagramgjennomgang ca. 4 uker etter påmelding for å bestemme graden av vellykket oppfølging med ungdomsgynekologi eller senter for reproduktiv helse for denne gruppen.

På slutten av den 8 uker lange intervensjonen vil pediatriske akuttmedisiner som deltok i Dr.Sokkarys prevensjonsøkt og studieintervensjonen fullføre en kort spørreundersøkelse (se vedlegg I: Spørreskjema fra leverandøren) administrert av forskningskoordinatoren. Denne undersøkelsen skal fremkalle legenes inntrykk angående pasientgjennomstrømning under den kliniske intervensjonen, samt innvirkning på legens arbeidsflyt. Ingen personlig eller identifiserende informasjon vil bli samlet inn fra leverandørene. Vi ber om frafallelse av skriftlig dokumentasjon på samtykke for denne PED-leverandørundersøkelsen.

Denne studien vil rekruttere tenåringsjenter som presenterer til pediatrisk legevakt. Ungdom som søker omsorg for ikke-nyoppståtte plager i akuttmottak kan være en spesielt sårbar populasjon, ettersom tidligere forskning har vist at disse ungdommene sannsynligvis er offentlig forsikret eller uforsikret, engasjerer seg i risikoatferd, har komorbide psykiatriske lidelser, eller har høyrisiko sosiale egenskaper som mellommenneskelig vold, rusmisbruk eller fattigdom (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Ungdom som opplever fattigdom, tvangsmessige seksuelle forhold, komorbide psykiatriske lidelser og overgrep er spesielt utsatt for graviditet (Klein, 2005). Disse risikofaktorene for ungdomsgraviditet gjenspeiler egenskapene til ungdom som bruker akuttmottak for medisinsk behandling. Etterforskerne håper å forbedre tilgangen til prevensjonsbehandling for denne gruppen av ungdom. For å unngå tvang vil det imidlertid ikke bli tilbudt insentiver for studiedeltakelse. Fordi ungdom som søker omsorg i akuttmottak er mer sannsynlig å ha høyrisiko sosiale egenskaper, er det mulig at deltakerne kan avsløre fysiske eller seksuelle overgrep, overgrep, kommersiell seksuell aktivitet, suicidalitet eller drap. Eventuelle avsløringer som kvalifiserer for pålagt rapportering som forekommer i studien vil umiddelbart bli avslørt til den behandlende PED-leverandøren slik at passende barnesikkerhetsmyndigheter kan varsles. Koordinering av omsorg med barnesikkerhetsmyndigheter er rutinemessig omsorg i PED og barnesikkerhetsmyndigheter, inkludert CYFD og rettshåndhevelsesbyråer, blir kontaktet av PED daglig i løpet av rutinemessig omsorg.