Tilvejebringelse af prævention til unge på skadestuen (PACER)

Ungdomsgraviditet er et lammende problem. På trods af fald i unges fødselsrater kostede ungdomsgraviditeter skatteyderne svimlende 9,4 milliarder dollars i 2010. New Mexico har en af ​​de højeste rater af unge graviditeter i landet.(1) I New Mexico bruger næsten 1 ud af 5 unge kvinder ikke nogen form for prævention.(2) Langtidsvirkende reversible former for prævention, herunder det subdermale præventionsimplantat kendt som Nexplanon, er i stigende grad populære blandt unge. Ikke desto mindre, på trods af en stigning fra 0,3 % i 2000 til 4,5 % i 2013, er det få unge, der bruger nogen form for prævention, der bruger en langtidsvirkende reversibel form.(1) American College of Obstetricians and Gynecologists udsendte en politikerklæring i slutningen af ​​2012, der anbefalede langtidsvirkende, reversible former for prævention som førstelinjeprævention til unge.(3) Langtidsvirkende, reversible former for prævention er yderst effektive til at forhindre graviditet og har en fortsættelsesgrad blandt unge, der kan sammenlignes med ældre kvinder.(4) Tidligere undersøgelser af teenagere har vist, at omkostninger, adgang og uddannelse er de primære barrierer for initiering af langtidsvirkende reversible former for prævention, og at acceptraten nærmer sig 75 %, hvis disse barrierer fjernes.(5,6). Unge med størst risiko for graviditet har dog få muligheder for at få højeffektiv prævention.

Bidraget fra den foreslåede forskning er at demonstrere gennemførligheden af ​​at yde omfattende rådgivning om prævention til unge i et nyt opsøgende miljø, en pædiatrisk akutmodtagelse. Dette bidrag vil være væsentligt, fordi, hvis denne rådgivningsintervention øger påbegyndelsen af ​​prævention gennem en pædiatrisk skadestue, kan utilsigtede graviditeter blandt sårbare unge falde. Udtrykket sårbar vil blive brugt i hele denne ansøgning til at henvise til unge piger, der søger behandling for ikke-opståede klager på akutmodtagelser, sandsynligvis er offentligt forsikrede eller uforsikrede, engagerer sig i risikabel adfærd, har komorbide psykiatriske lidelser eller har høje -risiko sociale karakteristika såsom interpersonel vold, stofmisbrug eller fattigdom.(7-9) Sårbare unge har høj risiko for utilsigtet graviditet, men de er svære at nå gennem ambulant behandling. Påbegyndelse af prævention på tidspunktet for mødet med den pædiatriske skadestue kan reducere utilsigtet graviditet, reducere uønskede resultater for kvinden og hendes barn i forbindelse med teenagersgraviditet og reducere de økonomiske omkostninger, som samfundet bærer.

I øjeblikket iværksættes de fleste præventionsmidler til unge gennem et ambulant møde. I New Mexico kan unge piger i alderen 13 til 18, der møder op på et ambulatorium for prævention, få ordineret prævention eller få anbragt en præventionsanordning under klinikbesøget uden forældrenes samtykke i henhold til statslovgivningen.(10) Denne tilgang har haft betydelig succes med en 15-dobling i brugen af ​​intrauterine eller subdermale præventionsimplantater af unge, der søger prævention i løbet af det seneste årti.(1) Contraceptive CHOICE-undersøgelsen har vist, at unge har høj accept af langtidsvirkende, reversible former for prævention.(5) Typisk er udbydere af højeffektiv prævention gynækologer, avancerede læger og familiepraktiserende læger. Dette har resulteret i en mangel på udbydere, der kan tilbyde den langtidsvirkende, reversible prævention til unge, som anbefales af American College of Obstetricians and Gynecologists.(3,11) Derudover er det ikke alle unge, der er i stand til at få adgang til klinikbaseret, ambulant lægebehandling af en gynækolog eller familiepraktiserende læge. Unge, der oplever fattigdom, tvangsmæssige seksuelle forhold, komorbide psykiatriske lidelser og misbrug er særligt sårbare over for graviditet.(12) Disse risikofaktorer for teenagers graviditet afspejler karakteristikaene for unge, der bruger akutmodtagelser til lægebehandling.(7-9,13) En tidligere undersøgelse af kvindelige unge og voksne, der søger pleje på en skadestue, mente, at det var acceptabelt at have prævention på skadestuen. (14)

Det vides ikke, om pædiatriske akutlæger med succes kan igangsætte prævention til unge på en pædiatrisk skadestue. Unge piger, der møder op til UNM Pediatric Emergency Department (PED), modtager i øjeblikket en vis prævention og seksuel sundhedspleje, men den pleje, der leveres, varierer afhængigt af udbyderen.

Som et efteruddannelsesinitiativ på UNM har Dr. Nancy Sokkary, adolescent gynækolog, givet pædagogiske sessioner om nuværende bedste præventionspraksis for unge til børnelæger. Inkluderet i denne uddannelse har været en FDA-godkendt proceduretræning i indsættelse af det subdermale præventionsimplantat, Nexplanon. Pædiatriske beboere og behandlende læger er begyndt at tilbyde Nexplanon i indlæggelser og på pædiatriske klinikker. Da PED-behandlende og medlæger, som alle er bestyrelsescertificerede børnelæger, gennemgår denne uddannelse, forventer vi øget viden fra PED-udbydernes side om aktuelle præventionsanbefalinger. Denne foreslåede forskning udnytter en mulighed for at udvide den omfattende rådgivning om prævention i PED.

Patienter vil blive rekrutteret gennem Pediatric Emergency Department (PED) ved University of New Mexico. Efterforskere vil indskrive unge piger i alderen 13 til 18 år, som henvender sig til PED for ikke-opståede klager, og som er villige til at deltage i undersøgelsen. Unge piger, der møder op til PED under skift bemandet af en behandlende læge eller en kollega, der er uddannet i studievejledningsinterventionen, vil være berettiget til tilmelding. Læger, der har gennemført Dr. Sokkarys videreuddannelse i bedste praksis inden for prævention til unge og den FDA-godkendte Nexplanon-indsættelsestræning, vil blive betragtet som uddannet i rådgivningsinterventionen. Alle samtykker og procedurer vil blive udført i PED'en af ​​en forskningskoordinator eller undersøgelsesforsker, som ikke vil være involveret i patientens medicinske behandling under deres skadestuemøde. Alle potentielt kvalificerede deltagere vil blive kontaktet af forskningskoordinatoren, mens deres forælder/værge/ledsager er uden for patientrummet, som det er rutine for reproduktiv sundhedspleje i PED'en. Et unikt undersøgelsesnummer vil blive tildelt hvert emne og noteret på alle dataindsamlingsskemaer, der kun indeholder undersøgelsesnummeret. Ingen patientidentifikatorer vil blive inkluderet på dataformularerne.

Alle patienter vil blive tilbudt kliniske ydelser uanset deres beslutning om at deltage i undersøgelsen. Hvis en deltager trækkes ud af undersøgelsen enten efter eget ønske eller efter ønske fra PED-udbyderen, undersøgelsens PI eller forskningspersonalet, kan hun fortsætte med at modtage prævention, hvilket vil være op til PED-klinikeren, der yder kliniske tjenester under mødet .

Patienter kan forvente, at deltagelse vil involvere tilmelding og en efterfølgende præventionsrådgivningsintervention bestående af en uddeling, 10-minutters DVD og en en-til-en rådgivning af en PED-behandlende læge eller stipendiat, der ikke vil være længere end en time. Til opfølgning vil alle deltagere blive kontaktet telefonisk af et studieteammedlem cirka 4 uger efter tilmeldingen og vil blive administreret en kort (ca. 10 minutter) undersøgelse om deltagernes tilfredshed med rådgivningsinterventionen og om eventuelle efterfølgende præventionsvalg. Efterforskere vil rekruttere deltagere i løbet af en 8-ugers pilotperiode. Efterforskerne forventer, at rekrutteringen er afsluttet i marts 2015, og den foreløbige analyse vil være afsluttet i juni 2015.

Deltagerne vil blive rekrutteret gennem Pediatric Emergency Department (PED) på UNM. Læger i den pædiatriske akutafdeling (PED) er uddannede børnelæger, der yder specialiseret pleje i akutmedicin. Tres procent af PED-deltagere og stipendiater gennemførte træning af Dr. Sokkary i bedste praksis inden for prævention til unge og i Nexplanon-indsættelse i løbet af september 2014.

Sædvanlig pleje til præventionsrådgivning i PED:

Den mest almindelige årsag til, at unge piger kommer til PED, er vedvarende mavesmerter. Andre almindelige årsager omfatter urinvejsinfektioner, bekymring for seksuelt overførte infektioner, pharyngitis, øvre luftvejsinfektioner, sociale stressfaktorer og traumer. En ung piges første plejepunkt i PED er sygeplejersketriage. PED-besøg af unge piger har i gennemsnit en samlet varighed på godt 4 timer. Under sygeplejersketriage tages en kort historik over den præsenterende klage, indsamles vitale tegn, og lægebehandling igangsættes baseret på sygeplejerskedrevne protokoller. Under triage bliver kvindelige unge patienter rutinemæssigt interviewet privat med forælder/værge/ledsager uden for rummet for at screene for graviditetsrisikofaktorer. De er forsynet med en urinprøvekop i forventning om uringraviditetstest. Afhængigt af hovedklagen kan triagesygeplejersken privat screene for andre risikofaktorer såsom stofmisbrug eller vold. Efter triage placeres patienten i et af 12 private patientrum i PED'en. De evalueres af en til tre læger i PED afhængigt af bemandingen af ​​PED'en på det tidspunkt. Medicinsk evaluering består rutinemæssigt af en sygehistorie og en fysisk undersøgelse. Derudover inkluderer rutinemæssig pleje af unge i PED en social historie, der er opnået med forælderen/værgen/ledsager uden for patientens værelse for at beskytte fortroligheden. Under den fortrolige del af det medicinske møde bliver de fleste unge spurgt om seksuel adfærd, prævention, sunde forhold og stofmisbrug. I øjeblikket tilbyder PED-udbydere præventionsrådgivning fra sag til sag. Hvis præventionsrådgivning indgår som en del af det fortrolige lægemøde, er dette ikke en afvigelse fra den rutinemæssige pleje, som den unge ville modtage ved et ambulatoriebesøg for simple hovedklager. Hvis unge udtrykker interesse for at påbegynde prævention eller ændre præventionsmetoder, er PED-udbydere i stand til at tilbyde en række præventionstjenester. Udvalget af præventionstjenester, der er tilgængelige i PED omfatter:

• Nødprævention (givet i PED eller som recept);
• recept på prævention (inklusive p-piller, vaginal ring, dermal plaster);
• Øjeblikkelig Depo-Provera injektion;
• Øjeblikkelig subdermal præventionsimplantatindsættelse (kun tilgængelig, hvis patienten ses af en Nexplanon-uddannet udbyder); eller,
• Henvisning til ungdomsgynækologi eller Center for Reproduktiv Sundhed for ambulant igangsættelse af prævention, herunder spiral eller subdermalt præventionsimplantat.

Patienter, der modtager svangerskabsforebyggende ydelser i PED tilbydes opfølgning i ungdomsgynækologi som ambulant som sædvanlig pleje.

Den foreslåede forskning er en pilotundersøgelse af en præventionsrådgivningsintervention, administreret af udbydere af pædiatrisk akutmedicin til unge piger, der præsenterer for University of New Mexico Pediatric Emergency Department for ikke-kontraceptive klager. Det primære forskningsspørgsmål er: Kan det lade sig gøre at iværksætte omfattende præventionsrådgivning på en pædiatrisk akutmodtagelse? Det sekundære forskningsspørgsmål er: Hvad er virkningen af ​​omfattende præventionsrådgivning på påbegyndelse af prævention blandt seksuelt aktive unge, der møder på en pædiatrisk skadestue?

Det overordnede studiedesign er et prospektivt kohortestudie. De to specifikke mål for den foreslåede forskning afspejler de to nøgleperspektiver hos interessenterne i denne foreslåede pilotundersøgelse. Specifikt mål #1, Bestemmelse af gennemførligheden af ​​omfattende præventionsrådgivning på en pædiatrisk skadestue, undersøger indførelsen af ​​en præventionspraksis inden for de eksisterende tids- og ressourcebegrænsninger for akutmedicinske udbydere i en travl skadestue. Specifikt mål #2, Bestemmelse af virkningen af ​​omfattende præventionsrådgivning på påbegyndelse af prævention blandt seksuelt aktive unge, der præsenterer sig på en pædiatrisk skadestue, fremkalder effektiviteten af ​​at give præventionsrådgivning under et møde på skadestuen set fra unges perspektiv. Gennemførlighed, som operationaliseret i denne applikation, kræver opnåelse af vores målbare, hypoteseudfald af både deltagende akutmedicinske udbydere og unge.

Kvalificerede deltagere vil omfatte postmenarkalske piger i alderen 13 - 18, som møder op til den pædiatriske akutafdeling for ikke-kontraceptive klager. Efterforskere vil tilmelde forsøgspersoner i en 8-ugers periode. Forsøgspersoner vil kun blive tilmeldt under et skift til patientpleje, der er bemandet af en udbyder af pædiatrisk akutmedicin, som har gennemført Dr. Nancy Sokkarys præventionssession og Nexplanon-indsættelsestræning som en del af efteruddannelse. Kvindelige teenagere vil blive screenet for studieberettigelse ved triage af en triagesygeplejerske ved hjælp af et standardiseret sæt kriterier (se appendiks A og B). Berettigelseskriterierne omfatter:

• Alder 13 til 18 år
• Taler engelsk eller spansk
• Har menstruation
• Har Medicaid forsikring
• Søger ikke prævention som deres primære klage
• Er i øjeblikket ikke gravid baseret på urin- eller serumgraviditetstest
• Har ikke en IUD eller præventionsimplantat (Implanon/Nexplanon)
• Er ikke kritisk syg, hæmodynamisk ustabil, ændret mental status, udviklingsmæssig forsinket, alvorlig smerte eller angst eller har større traumer

Triagesygeplejersken vil advare enhedsassistenten, som vil kontakte den vagthavende forskningskoordinator efter at have verificeret kriterierne for forsikringsberettigelse. Forskningskoordinatoren vil yderligere afgøre studieberettigelse. I henhold til sædvanlig pleje i den pædiatriske ED vil de fleste unge piger blive screenet for graviditet ved urin- eller serumtest som en del af deres rutinemæssige medicinske behandling iværksat gennem triage. Et lille antal unge piger må ikke screenes for graviditet ved triage eller under deres efterfølgende lægebehandling i henhold til sædvanlig pleje for deres specifikke præsenterende klager. Hvis piger ellers er kvalificerede til at deltage i undersøgelsen, men ikke har gennemgået en graviditetstest som en rutinemæssig del af deres lægebehandling i PED, vil disse potentielt kvalificerede deltagere blive forsynet med en point-of-care uringraviditetstest uden omkostninger for deltageren.

Hvis patienter er kvalificerede og vælger at deltage i forskningsstudiet, indhentes samtykke til deltagelse. I henhold til det ønskede frafald af forældres samtykke vil potentielle deltagere blive givet samtykke og tilmeldt forældrene/værgen/ledsager uden for patientens værelse. Forskningskoordinatoren/undersøgelsesforskeren vil forklare begrænsningerne for fortrolighed i overensstemmelse med rekrutteringsscriptet (se bilag C) og vil forklare, at mens reproduktiv sundhedspleje er fortroligt, vil enhver afsløring af hensigt om selvskade, hensigt om at skade andre eller misbrug begået mod deltageren vil kræve øjeblikkelig videregivelse til deltagerens PED-læge. På tidspunktet for indskrivningen vil forskningskoordinatoren/undersøgelsesinvestigatoren administrere et patientindskrivningsspørgeskema, der indeholder spørgsmål om demografi og faktorer, der øger risikoen for ungdomsgraviditet (bilag D).

Dataindsamlingen vil blive afsluttet samme dag som patientens akutmodtagelse støder på af forskningskoordinatoren/studieinvestigatoren og opbevaret ved hjælp af REDCap. REDCap-databasen vil blive gemt på en sikker server på University of New Mexico Health Sciences Center (UNM HSC), og databasen vil kun blive tilgået af University of New Mexicos Human Resources Protections Office (HRPO) godkendte co-investigators på UNM HSC adgangskodebeskyttede computere. Patienterne udfylder kontaktoplysninger på papirindsamlingsformularer, og oplysningerne vil derefter blive indtastet i en Access-database. Demografiske karakteristika og eventuelle spørgeskemaer vil blive samlet på papirformularer og indtastet i REDCap-databasen. Alle data vil blive destrueret 7 år efter HRPO's afslutningsdato med patientoplysninger destrueret via makulering af papirdokumenter. Patientidentifikatorer, der er knyttet til dataene, vil blive ødelagt ved fjernelse af filen fra harddisken på den UNM-computer, der bruges til at gemme oplysningerne.

Undersøgelsesinterventionen vil bestå af omfattende præventionsrådgivning gennem et standardiseret bundt af tjenester, herunder en 10-minutters undervisnings-DVD, uddelinger om præventionsmetoder og en-til-en præventionsrådgivning af PED-lægen. Patienter, der er tilmeldt undersøgelsen, vil have et farvekodet mærke på deres fysiske patientdiagram og døren til deres værelse på tidspunktet for tilmeldingen. Akutafdelingens hjælpepersonale vil bringe den undervisnings-DVD, der er udviklet specifikt til dette projekt af UNM Family Planning og Adolescent Gynecology-udbydere (se appendiks E) og de pædagogiske uddelingskopier (se appendiks F) til lokalet på det tidspunkt, hvor mærket vises. Hvert værelse i PED'en er udstyret med en kombination af DVD-afspiller/videoskærm. Alle deltagende patienter vil også modtage en-til-en præventionsrådgivning af en af ​​udbydere af pædiatrisk akutmedicin efter at have set dvd'en. Hvis deltagerne i undersøgelsen udtrykker interesse over for PED-udbyderen i at påbegynde prævention eller skifte til en mere effektiv præventionsmetode efter at have modtaget vejledningsintervention, vil deltagerne blive tilbudt alle tilgængelige muligheder i PED'en, som de er medicinsk kvalificerede til som sædvanlig pleje. Alle deltagere vil blive kontaktet telefonisk af en forskningskoordinator cirka 4 uger efter tilmeldingen og administreret et spørgeskema (se bilag G) vedrørende deres tilfredshed med at modtage præventionsrådgivning i Pædiatrisk Akutafdeling og eventuelle efterfølgende ændringer i deres præventionspraksis. Derudover vil alle deltagere gennemgå en engangsdiagramgennemgang ca. 4 uger efter tilmelding for at bestemme graden af ​​vellykket opfølgning med adolescent gynækologi eller Center for Reproduktiv Sundhed for denne gruppe.

Ved afslutningen af ​​den 8 uger lange intervention vil de pædiatriske akutmedicinske udbydere, som deltog i Dr.Sokkarys præventionsundervisningssession og undersøgelsesinterventionen, udfylde en kort undersøgelse (se bilag I: Spørgeskema fra udbydere), administreret af forskningskoordinatoren. Denne undersøgelse skal fremkalde lægernes indtryk af patientgennemstrømning under den kliniske intervention, samt indvirkning på lægens arbejdsgang. Der vil ikke blive indsamlet personlige eller identificerende oplysninger fra udbyderne. Vi anmoder om frafald af skriftlig dokumentation for samtykke til denne PED-udbyderundersøgelse.

Denne undersøgelse vil rekruttere unge piger, der præsenterer for den pædiatriske akutafdeling. Unge, der søger behandling for ikke-opståede klager på akutmodtagelser, kan være en særlig sårbar befolkning, da tidligere forskning har vist, at disse unge sandsynligvis er offentligt forsikrede eller uforsikrede, engagerer sig i risikabel adfærd, har komorbide psykiatriske lidelser eller har højrisiko sociale karakteristika såsom interpersonel vold, stofmisbrug eller fattigdom (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Unge, der oplever fattigdom, tvangsmæssige seksuelle forhold, komorbide psykiatriske lidelser og misbrug er særligt sårbare over for graviditet (Klein, 2005). Disse risikofaktorer for teenagers graviditet afspejler karakteristikaene for unge, der benytter akutmodtagelser til lægebehandling. Efterforskere håber at forbedre adgangen til prævention for denne gruppe af unge. For at undgå tvang vil der dog ikke blive tilbudt incitamenter til studiedeltagelse. Fordi unge, der søger pleje på akutmodtagelser, er mere tilbøjelige til at have højrisiko sociale karakteristika, er det muligt, at deltagere kan afsløre fysisk eller seksuelt misbrug, overgreb, kommerciel seksuel aktivitet, selvmord eller mord. Enhver afsløring, der kvalificerer til påbudt rapportering, som forekommer inden for undersøgelsen, vil straks blive videregivet til den behandlende PED-udbyder, så de relevante børnesikkerhedsmyndigheder kan underrettes. Koordinering af pleje med børnesikkerhedsmyndigheder er rutinepleje i PED, og ​​børnesikkerhedsmyndigheder, herunder CYFD og retshåndhævende myndigheder, kontaktes dagligt af PED i løbet af rutinepleje.