Fournir une contraception aux adolescents dans la salle d'urgence (PACER)

La grossesse chez les adolescentes est un problème invalidant. Malgré la baisse des taux de natalité chez les adolescentes, les grossesses chez les adolescentes ont coûté aux contribuables la somme colossale de 9,4 milliards de dollars en 2010. Le Nouveau-Mexique a l'un des taux de grossesse chez les adolescentes les plus élevés du pays.(1) Au Nouveau-Mexique, près d'une adolescente sur cinq n'utilise aucune forme de contraception.(2) Les formes de contraception réversibles à longue durée d'action, y compris l'implant contraceptif sous-cutané connu sous le nom de Nexplanon, sont de plus en plus populaires chez les adolescents. Néanmoins, malgré une augmentation de 0,3 % en 2000 à 4,5 % en 2013, peu d'adolescents utilisant une contraception utilisent une forme réversible à longue durée d'action.(1) L'American College of Obstetricians and Gynecologists a publié une déclaration de politique à la fin de 2012 recommandant des formes de contraception réversibles à longue durée d'action comme contraception de première ligne pour les adolescents.(3) Les formes de contraception réversibles à longue durée d'action sont très efficaces pour prévenir la grossesse et ont des taux de continuation chez les adolescentes comparables à ceux des femmes plus âgées.(4) Des études antérieures sur des adolescents ont démontré que le coût, l'accès et l'éducation sont les principaux obstacles à l'initiation de formes de contraception réversibles à longue durée d'action et que, si ces obstacles sont supprimés, les taux d'acceptation approchent les 75 %.(5,6) Cependant, les adolescentes les plus à risque de grossesse ont peu de possibilités d'obtenir une contraception hautement efficace.

La contribution de la recherche proposée est de démontrer la faisabilité de fournir des conseils complets sur la contraception aux adolescents dans un nouveau cadre de proximité, un service d'urgence pédiatrique. Cette contribution sera significative car, si cette intervention de conseil augmente l'initiation de la contraception par le biais d'un service d'urgence pédiatrique, les grossesses non désirées chez les adolescentes vulnérables pourraient diminuer. Le terme vulnérable sera utilisé tout au long de cette demande pour désigner les adolescentes qui demandent des soins pour des plaintes non urgentes dans les services d'urgence, qui sont susceptibles d'être assurées ou non assurées par l'État, d'avoir des comportements à risque, d'avoir des troubles psychiatriques comorbides ou d'avoir des troubles mentaux élevés. - caractéristiques sociales à risque comme la violence interpersonnelle, la toxicomanie ou la pauvreté.(7-9) Les adolescentes vulnérables sont exposées à un risque élevé de grossesse non désirée, mais sont difficiles à atteindre dans les structures de soins ambulatoires. L'initiation de la contraception au moment de la consultation au service des urgences pédiatriques pourrait réduire les grossesses non désirées, réduire les effets indésirables pour la femme et son enfant associés à la grossesse chez les adolescentes et réduire les coûts financiers supportés par la société.

Actuellement, la plupart des méthodes de contraception pour les adolescents sont initiées lors d'une consultation externe. Au Nouveau-Mexique, les adolescentes âgées de 13 à 18 ans qui se présentent dans une clinique externe pour la contraception peuvent se voir prescrire une contraception ou se faire placer un dispositif contraceptif lors de la visite à la clinique sans le consentement parental en vertu de la loi de l'État.(10) Cette approche a connu un succès considérable, avec une multiplication par 15 de l'utilisation d'implants contraceptifs intra-utérins ou sous-cutanés par les adolescentes en quête de contraception au cours de la dernière décennie.(1) L'étude Contraceptive CHOICE a démontré que les adolescentes acceptent très bien les formes de contraception réversibles à longue durée d'action.(5) En règle générale, les fournisseurs de contraception hautement efficace sont les gynécologues, les médecins de pratique avancée et les médecins de famille. Cela a entraîné une pénurie de prestataires pouvant offrir aux adolescentes la contraception réversible à longue durée d'action recommandée par l'American College of Obstetricians and Gynecologists.(3,11) De plus, tous les adolescents ne sont pas en mesure d'accéder à des soins médicaux ambulatoires en clinique par un gynécologue ou un médecin de famille. Les adolescentes qui vivent dans la pauvreté, des relations sexuelles coercitives, des troubles psychiatriques comorbides et des abus sont particulièrement vulnérables à la grossesse.(12) Ces facteurs de risque de grossesse chez les adolescentes reflètent les caractéristiques des adolescentes qui utilisent les services d'urgence pour des soins médicaux.(7-9,13) Une enquête antérieure auprès d'adolescentes et d'adultes cherchant des soins dans un service d'urgence a estimé qu'il était acceptable d'avoir des contraceptifs dans le service d'urgence. (14)

On ne sait pas si les prestataires de soins médicaux d'urgence pédiatriques peuvent initier avec succès la contraception pour les adolescents dans un service d'urgence pédiatrique. Les adolescentes qui se présentent au service des urgences pédiatriques (PED) de l'UNM reçoivent actuellement des soins contraceptifs et de santé sexuelle, mais les soins prodigués varient en fonction du prestataire.

Dans le cadre d'une initiative de formation continue à l'UNM, le Dr Nancy Sokkary, gynécologue pour adolescents, a offert aux pédiatres des séances éducatives sur les meilleures pratiques contraceptives actuelles pour les adolescents. Cette formation comprend une formation procédurale approuvée par la FDA pour l'insertion de l'implant contraceptif sous-cutané, Nexplanon. Les résidents en pédiatrie et les médecins traitants ont commencé à offrir Nexplanon en milieu hospitalier et dans les cliniques pédiatriques. Au fur et à mesure que les médecins traitants et collègues du PED, qui sont tous des pédiatres certifiés par le conseil, suivent cette formation, nous prévoyons une connaissance accrue de la part des fournisseurs de PED sur les recommandations actuelles en matière de contraception. Cette recherche proposée capitalise sur une opportunité d'élargir le conseil complet sur la contraception dans le PED.

Les patients seront recrutés par le service d'urgence pédiatrique (PED) de l'Université du Nouveau-Mexique. Les enquêteurs recruteront des adolescentes de 13 à 18 ans qui se présentent au PED pour des plaintes non urgentes et qui souhaitent participer à l'étude. Les adolescentes qui se présentent au PED pendant les quarts de travail dotés d'un médecin traitant ou d'un compagnon formé à l'intervention de conseil de l'étude seront éligibles pour l'inscription. Les médecins qui ont suivi la formation continue du Dr Sokkary sur les meilleures pratiques en matière de contraception pour adolescents et la formation à l'insertion de Nexplanon approuvée par la FDA seront considérés comme formés à l'intervention de conseil. Tous les consentements et toutes les procédures seront effectués dans le PED par un coordinateur de recherche ou un chercheur de l'étude qui ne sera pas impliqué dans les soins médicaux du patient lors de sa rencontre au service des urgences. Tous les participants potentiellement éligibles seront approchés par le coordinateur de recherche pendant que leur parent/tuteur/compagnon est à l'extérieur de la chambre du patient, comme c'est la routine pour les soins de santé reproductive dans le PED. Un numéro d'étude unique sera attribué à chaque sujet et noté sur tous les formulaires de collecte de données contenant uniquement le numéro d'étude. Aucun identifiant de patient ne sera inclus dans les formulaires de données.

Tous les patients se verront offrir des services cliniques, quelle que soit leur décision de participer à l'étude. Si une participante est retirée de l'étude soit par son désir, soit par celui du prestataire de PED, de l'IP de l'étude ou du personnel de recherche, elle peut continuer à recevoir des soins contraceptifs qui seront à la charge du clinicien du PED fournissant des services cliniques pendant la rencontre .

Les patients peuvent s'attendre à ce que la participation implique l'inscription et une intervention ultérieure de conseil sur la contraception consistant en un document, un DVD de 10 minutes et un conseil individuel par un médecin traitant ou un boursier du PED qui ne totalisera pas plus d'une heure. Pour le suivi, tous les participants seront contactés par téléphone par un membre de l'équipe d'étude environ 4 semaines après l'inscription et recevront une brève enquête (environ 10 minutes) sur la satisfaction des participants à l'intervention de conseil et sur tout choix contraceptif ultérieur. Les enquêteurs recruteront des participants au cours d'une période pilote de 8 semaines. Les enquêteurs prévoient que le recrutement sera terminé d'ici mars 2015 et que l'analyse préliminaire sera terminée d'ici juin 2015.

Les participants seront recrutés par le service des urgences pédiatriques (PED) de l'UNM. Les médecins du service d'urgence pédiatrique (PED) sont des pédiatres formés qui prodiguent des soins spécialisés en médecine d'urgence. Soixante pour cent des participants et des boursiers du PED ont suivi la formation du Dr Sokkary sur les meilleures pratiques en matière de contraception pour adolescents et d'insertion de Nexplanon en septembre 2014.

Soins habituels pour le conseil en contraception dans le PED :

La raison la plus courante pour laquelle les adolescentes se présentent au DEP est la douleur abdominale persistante. D'autres raisons courantes incluent les infections des voies urinaires, la préoccupation pour les infections sexuellement transmissibles, la pharyngite, les infections des voies respiratoires supérieures, les facteurs de stress sociaux et les traumatismes. Le premier point de soins d'une adolescente dans le PED est le triage par l'infirmière. Les visites au PED des adolescentes durent en moyenne un peu plus de 4 heures. Au cours du triage infirmier, un bref historique de la plainte présentée est pris, les signes vitaux sont recueillis et les soins médicaux sont initiés sur la base de protocoles dirigés par l'infirmière. Pendant le triage, les patientes adolescentes sont régulièrement interrogées en privé avec un parent/tuteur/compagnon à l'extérieur de la chambre pour dépister les facteurs de risque de grossesse. Elles reçoivent un gobelet d'échantillon d'urine en prévision d'un test urinaire de grossesse. Selon la plainte principale, l'infirmière au triage peut dépister en privé d'autres facteurs de risque comme la toxicomanie ou la violence. Après le triage, le patient est placé dans l'une des 12 chambres privées du PED. Ils sont évalués par un à trois médecins du PED selon l'effectif du PED à ce moment-là. L'évaluation médicale consiste systématiquement en une histoire médicale et un examen physique. De plus, les soins de routine des adolescents dans le PED comprennent une histoire sociale qui est obtenue avec le parent/tuteur/accompagnateur en dehors de la chambre du patient pour protéger la confidentialité. Au cours de la partie confidentielle de la rencontre médicale, la plupart des adolescents sont interrogés sur le comportement sexuel, la contraception, les relations saines et la toxicomanie. Actuellement, les prestataires de PED proposent des conseils en matière de contraception au cas par cas. Si le conseil en matière de contraception est inclus dans le cadre de la rencontre médicale confidentielle, il ne s'agit pas d'un écart par rapport aux soins de routine que l'adolescent recevrait lors d'une visite à la clinique externe pour de simples plaintes principales. Si les adolescents expriment leur intérêt à commencer la contraception ou à changer de méthode contraceptive, les prestataires de PED sont en mesure d'offrir une gamme de services contraceptifs. La gamme de services contraceptifs disponibles dans le PED comprend :

• Contraception d'urgence (donnée dans le PED ou sur ordonnance);
• Ordonnance de contraception (y compris pilules contraceptives orales, anneau vaginal, patch dermique) ;
• Injection immédiate de Depo-Provera ;
• Insertion immédiate d'un implant contraceptif sous-cutané (disponible uniquement si la patiente est vue par un prestataire formé par Nexplanon) ; ou,
• Orientation vers la gynécologie des adolescents ou le centre de santé reproductive pour l'initiation ambulatoire de la contraception, y compris le DIU ou l'implant contraceptif sous-cutané.

Les patientes recevant des services de contraception dans le PED se voient proposer un suivi en gynécologie de l'adolescence en ambulatoire comme soins habituels.

La recherche proposée est une étude pilote d'une intervention de conseil en contraception, administrée par des prestataires de médecine d'urgence pédiatrique pour les adolescentes se présentant au service d'urgence pédiatrique de l'Université du Nouveau-Mexique pour des plaintes non liées à la contraception. La principale question de recherche est la suivante : est-il possible d'initier des conseils complets en matière de contraception dans un service d'urgence pédiatrique ? La question de recherche secondaire est : Quel est l'impact d'un conseil global en matière de contraception sur l'initiation de la contraception chez les adolescents sexuellement actifs se présentant aux urgences pédiatriques ?

La conception globale de l'étude est une étude de cohorte prospective. Les deux objectifs spécifiques de la recherche proposée reflètent les deux points de vue clés des parties prenantes dans cette étude pilote proposée. L'objectif spécifique n° 1, Déterminer la faisabilité d'un conseil complet en matière de contraception dans un service d'urgence pédiatrique, étudie l'introduction d'une pratique contraceptive dans les contraintes de temps et de ressources existantes des prestataires médicaux d'urgence dans un service d'urgence très fréquenté. L'objectif spécifique n° 2, Déterminer l'impact d'un conseil contraceptif complet sur l'initiation de la contraception chez les adolescents sexuellement actifs se présentant aux urgences pédiatriques, élicite l'efficacité de la fourniture de conseils contraceptifs lors d'une rencontre au service des urgences du point de vue des adolescents. La faisabilité, telle qu'opérationnalisée dans cette application, nécessite l'atteinte de nos résultats mesurables et hypothétiques par les prestataires médicaux d'urgence participants et les adolescents.

Les participantes éligibles comprendront des filles post-ménarchiques âgées de 13 à 18 ans qui se présentent au service des urgences pédiatriques pour des plaintes non liées à la contraception. Les enquêteurs recruteront des sujets pendant une période de 8 semaines. Les sujets ne seront inscrits que pendant un service de soins aux patients assuré par un fournisseur de médecine d'urgence pédiatrique qui a suivi la session éducative sur la contraception du Dr Nancy Sokkary et la formation à l'insertion de Nexplanon dans le cadre de la formation continue. Les adolescentes seront examinées pour l'éligibilité à l'étude lors du triage par une infirmière de triage en utilisant un ensemble standardisé de critères (voir annexes A et B). Les critères d'éligibilité comprennent :

• De 13 à 18 ans
• Parle anglais ou espagnol
• A des menstruations
• A une assurance Medicaid
• Ne cherche pas la contraception comme principale plainte
• N'est pas actuellement enceinte d'après des tests de grossesse urinaires ou sériques
• N'a pas de stérilet ou d'implant contraceptif (Implanon/Nexplanon)
• N'est pas gravement malade, hémodynamiquement instable, état mental altéré, retard de développement, douleur ou détresse intense, ou traumatisme majeur

L'infirmière de triage alertera le commis d'unité qui contactera le coordonnateur de recherche sur appel après avoir vérifié les critères d'admissibilité à l'assurance. Le coordonnateur de la recherche déterminera en outre l'admissibilité à l'étude. Selon les soins habituels au service d'urgence pédiatrique, la plupart des adolescentes seront dépistées pour la grossesse par des tests d'urine ou de sérum dans le cadre de leurs soins médicaux de routine initiés par le triage. Un petit nombre d'adolescentes peuvent ne pas être dépistées pour la grossesse lors du triage ou lors de leurs soins médicaux ultérieurs selon les soins habituels pour leurs plaintes de présentation spécifiques. Si les filles sont autrement éligibles pour participer à l'étude mais n'ont pas subi de test de grossesse dans le cadre de leurs soins médicaux de routine dans le PED, ces participantes potentiellement éligibles recevront un test de grossesse urinaire au point de service sans frais pour la participante.

Si les patients sont éligibles et choisissent de participer à l'étude de recherche, le consentement à la participation sera obtenu. En vertu de la renonciation demandée au consentement parental, les participants potentiels seront autorisés et inscrits avec les parents/tuteur/accompagnateur en dehors de la chambre du patient. Le coordinateur de recherche/investigateur de l'étude expliquera les contraintes de confidentialité conformément au script de recrutement (voir l'annexe C) et expliquera que même si les soins de santé reproductive sont confidentiels, toute divulgation d'intention d'automutilation, d'intention de nuire à autrui ou d'abus perpétrée sur le participant devra être immédiatement divulguée au fournisseur médical du PED du participant. Au moment de l'inscription, le coordinateur de la recherche/chercheur de l'étude administrera un questionnaire d'inscription des patientes qui contient des questions sur la démographie et les facteurs qui augmentent le risque de grossesse chez les adolescentes (annexe D).

La collecte de données sera effectuée le même jour que la rencontre du patient au service des urgences par le coordinateur de recherche/investigateur de l'étude et stockée à l'aide de REDCap. La base de données REDCap sera stockée sur un serveur sécurisé au Centre des sciences de la santé de l'Université du Nouveau-Mexique (UNM HSC), et la base de données ne sera accessible que par les co-enquêteurs approuvés par le Bureau de protection des ressources humaines (HRPO) de l'Université du Nouveau-Mexique sur UNM HSC. ordinateurs protégés par mot de passe. Les patients rempliront leurs coordonnées sur des formulaires de collecte papier et les informations seront ensuite entrées dans une base de données Access. Les caractéristiques démographiques et les éventuels questionnaires seront collectés sur des formulaires papier et saisis dans la base de données REDCap. Toutes les données seront détruites 7 ans après la date d'achèvement du HRPO et les informations sur les patients seront détruites via le déchiquetage des documents papier. Les identifiants des patients liés aux données seront détruits par la suppression du fichier du disque dur de l'ordinateur de l'UNM utilisé pour stocker les informations.

L'intervention de l'étude consistera en des conseils contraceptifs complets par le biais d'un ensemble standardisé de services, y compris un DVD éducatif de 10 minutes, des documents sur les méthodes contraceptives et des conseils contraceptifs individuels par le médecin PED. Les patients inscrits à l'étude auront une étiquette à code couleur appliquée à leur dossier physique et à la porte de leur chambre au moment de l'inscription. Le personnel auxiliaire du service des urgences apportera le DVD éducatif développé spécifiquement pour ce projet par les prestataires de planification familiale et de gynécologie de l'UNM (voir annexe E) et les documents pédagogiques (voir annexe F) dans la salle au moment où l'étiquette est affichée. Chaque pièce du PED est équipée d'un combiné lecteur DVD/écran vidéo. Tous les patients participants recevront également des conseils contraceptifs individuels par l'un des prestataires de médecine d'urgence pédiatrique après avoir visionné le DVD. intervention de conseil, les participants se verront offrir toutes les options disponibles dans le PED pour lesquelles ils sont médicalement éligibles selon les soins habituels Tous les participants seront contactés par téléphone par un coordinateur de recherche environ 4 semaines après l'inscription et administré un questionnaire (voir l'annexe G) concernant leur satisfaits de recevoir des conseils en matière de contraception au service des urgences pédiatriques et de tout changement ultérieur dans leurs pratiques contraceptives. De plus, tous les participants subiront un examen ponctuel des dossiers environ 4 semaines après l'inscription afin de déterminer le taux de suivi réussi avec la gynécologie des adolescents ou le Centre de santé reproductive pour ce groupe.

À la fin de l'intervention de 8 semaines, les prestataires de médecine d'urgence pédiatrique qui ont participé à la séance d'éducation sur la contraception du Dr Sokkary et à l'intervention de l'étude répondront à un court sondage (voir l'annexe I : Questionnaire du prestataire) administré par le coordinateur de la recherche. Cette enquête vise à obtenir les impressions des médecins concernant le débit des patients au cours de l'intervention clinique, ainsi que l'impact sur le flux de travail des médecins. Aucune information personnelle ou d'identification ne sera collectée auprès des fournisseurs. Nous demandons une dispense de documentation écrite de consentement pour cette enquête auprès des fournisseurs de PED.

Cette étude recrutera des adolescentes se présentant au service des urgences pédiatriques. Les adolescents qui demandent des soins pour des plaintes non urgentes dans les services d'urgence peuvent constituer une population particulièrement vulnérable, car des recherches antérieures ont démontré que ces adolescents sont susceptibles d'être assurés ou non assurés par l'État, d'avoir des comportements à risque, d'avoir des troubles psychiatriques comorbides ou d'avoir caractéristiques sociales à haut risque comme la violence interpersonnelle, la toxicomanie ou la pauvreté (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Les adolescentes qui connaissent la pauvreté, des relations sexuelles coercitives, des troubles psychiatriques comorbides et des abus sont particulièrement vulnérables à la grossesse (Klein, 2005). Ces facteurs de risque de grossesse chez les adolescentes reflètent les caractéristiques des adolescentes qui utilisent les services d'urgence pour des soins médicaux. Les enquêteurs espèrent améliorer l'accès aux soins contraceptifs pour ce groupe d'adolescents. Cependant, pour éviter la coercition, aucune incitation à la participation aux études ne sera offerte. Étant donné que les adolescents qui demandent des soins aux urgences sont plus susceptibles d'avoir des caractéristiques sociales à haut risque, il est possible que les participants divulguent des abus physiques ou sexuels, des agressions, des activités sexuelles commerciales, des tendances suicidaires ou des homicides. Toute divulgation pouvant faire l'objet d'un signalement obligatoire qui se produit dans le cadre de l'étude sera immédiatement divulguée au fournisseur de PED présent afin que les autorités compétentes en matière de sécurité des enfants puissent être informées. La coordination des soins avec les autorités chargées de la sécurité des enfants est un soin de routine au sein du PED et les autorités chargées de la sécurité des enfants, y compris le CYFD et les forces de l'ordre, sont contactées quotidiennement par le PED dans le cadre des soins de routine.