Fornecimento de contracepção para adolescentes na sala de emergência (PACER)

A gravidez na adolescência é um problema incapacitante. Apesar do declínio nas taxas de natalidade na adolescência, a gravidez na adolescência custou aos contribuintes US$ 9,4 bilhões em 2010. O Novo México tem uma das taxas mais altas de gravidez na adolescência do país.(1) No Novo México, quase 1 em cada 5 adolescentes do sexo feminino não está usando nenhuma forma de contracepção.(2) Formas reversíveis de contracepção de longa duração, incluindo o implante contraceptivo subdérmico conhecido como Nexplanon, são cada vez mais populares entre os adolescentes. No entanto, apesar de um aumento de 0,3% em 2000 para 4,5% em 2013, poucas adolescentes que usam algum método contraceptivo estão usando uma forma reversível de longa duração.(1) O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas emitiu uma declaração de política no final de 2012 recomendando formas reversíveis de contracepção de longa duração como contracepção de primeira linha para adolescentes.(3) Formas de contracepção reversíveis e de ação prolongada são altamente eficazes na prevenção da gravidez e têm taxas de continuação entre adolescentes comparáveis ​​às mulheres mais velhas.(4) Estudos anteriores com adolescentes demonstraram que custo, acesso e educação são as principais barreiras para o início de formas reversíveis de contracepção de longa duração e que, se essas barreiras forem removidas, as taxas de aceitação se aproximam de 75%.(5,6) No entanto, adolescentes com maior risco de gravidez têm poucas oportunidades de obter métodos contraceptivos altamente eficazes.

A contribuição da pesquisa proposta é demonstrar a viabilidade de fornecer aconselhamento abrangente sobre contracepção para adolescentes em um novo ambiente de extensão, um departamento de emergência pediátrica. Essa contribuição será significativa porque, se essa intervenção de aconselhamento aumentar o início da contracepção por meio de um departamento de emergência pediátrica, as gestações indesejadas entre adolescentes vulneráveis ​​podem diminuir. O termo vulnerável será usado ao longo desta aplicação para se referir a meninas adolescentes que procuram atendimento para queixas não emergentes em departamentos de emergência, provavelmente têm ou não seguro público, se envolvem em comportamentos de risco, têm transtornos psiquiátricos comórbidos ou têm alta -características sociais de risco, como violência interpessoal, abuso de substâncias ou pobreza.(7-9) Adolescentes vulneráveis ​​correm alto risco de gravidez indesejada, mas são difíceis de alcançar por meio de atendimento ambulatorial. O início da contracepção no momento da consulta de emergência pediátrica pode reduzir a gravidez indesejada, reduzir os resultados adversos para a mulher e seu filho associados à gravidez na adolescência e reduzir os custos financeiros suportados pela sociedade.

Atualmente, a maior parte da contracepção para adolescentes é iniciada por meio de consulta ambulatorial. No Novo México, meninas adolescentes de 13 a 18 anos que se apresentam a uma clínica ambulatorial para contracepção podem receber prescrição de contracepção ou ter um dispositivo anticoncepcional colocado durante a consulta clínica sem o consentimento dos pais de acordo com a lei estadual.(10) Essa abordagem teve um sucesso considerável, com um aumento de 15 vezes no uso de implantes anticoncepcionais intrauterinos ou subdérmicos por adolescentes que procuram contracepção na última década.(1) O estudo Contraceptivo CHOICE demonstrou que os adolescentes têm alta aceitação de formas reversíveis de contracepção de longa duração.(5) Normalmente, os provedores de contracepção altamente eficaz são ginecologistas, médicos de prática avançada e médicos de família. Isso resultou na escassez de provedores que possam oferecer a contracepção reversível e de longa duração para adolescentes recomendada pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas.(3,11) Além disso, nem todos os adolescentes têm acesso a cuidados médicos ambulatoriais prestados por um ginecologista ou médico de família. Adolescentes que vivenciam a pobreza, relações sexuais coercitivas, transtornos psiquiátricos comórbidos e abuso são especialmente vulneráveis ​​à gravidez.(12) Esses fatores de risco para gravidez na adolescência refletem as características de adolescentes que utilizam serviços de emergência para atendimento médico.(7-9,13) Uma pesquisa anterior com adolescentes e adultas do sexo feminino que procuravam atendimento em um departamento de emergência considerou aceitável o fornecimento de anticoncepcionais no departamento de emergência. (14)

Não se sabe se os provedores médicos de emergência pediátrica podem iniciar com sucesso a contracepção para adolescentes em um departamento de emergência pediátrica. As adolescentes que se apresentam ao Departamento de Emergência Pediátrica (PED) da UNM atualmente recebem alguns cuidados contraceptivos e de saúde sexual, mas os cuidados prestados variam de acordo com o prestador.

Como uma iniciativa de educação continuada na UNM, a Dra. Nancy Sokkary, Ginecologista de Adolescentes, tem oferecido sessões educativas sobre as melhores práticas anticoncepcionais atuais para adolescentes para pediatras. Incluído nesta educação foi um treinamento processual aprovado pela FDA na inserção do implante contraceptivo subdérmico, Nexplanon. Residentes de pediatria e médicos assistentes começaram a oferecer Nexplanon em internação e em clínicas pediátricas. À medida que os médicos assistentes de PED e colegas médicos, todos pediatras certificados pelo conselho, passam por essa educação, prevemos um maior conhecimento por parte dos provedores de PED sobre as recomendações contraceptivas atuais. Esta pesquisa proposta capitaliza uma oportunidade para expandir o aconselhamento abrangente sobre contracepção no PED.

Os pacientes serão recrutados através do Departamento de Emergência Pediátrica (PED) da Universidade do Novo México. Os investigadores irão inscrever meninas adolescentes de 13 a 18 anos de idade que se apresentem ao PED por queixas não emergentes e que estejam dispostas a participar do estudo. As adolescentes que se apresentarem ao PED durante os turnos administrados por um médico assistente ou colega treinado na intervenção de aconselhamento do estudo serão elegíveis para inscrição. Os médicos que concluíram a educação continuada do Dr. Sokkary sobre as melhores práticas em contracepção para adolescentes e o treinamento de inserção do Nexplanon aprovado pela FDA serão considerados treinados na intervenção de aconselhamento. Todos os consentimentos e procedimentos serão realizados no PED por um coordenador de pesquisa ou investigador do estudo que não estará envolvido no atendimento médico do paciente durante o atendimento no departamento de emergência. Todos os participantes potencialmente elegíveis serão abordados pelo coordenador da pesquisa enquanto seus pais/responsáveis/acompanhantes estiverem fora do quarto do paciente, como é rotina para cuidados de saúde reprodutiva no PED. Um número de estudo exclusivo será atribuído a cada indivíduo e anotado em todos os formulários de coleta de dados contendo apenas o número do estudo. Nenhum identificador de paciente será incluído nos formulários de dados.

Todos os pacientes receberão serviços clínicos, independentemente de sua decisão de participar do estudo. Se uma participante for retirada do estudo por desejo dela ou do provedor de PED, o PI do estudo ou a equipe de pesquisa, ela poderá continuar a receber cuidados contraceptivos que caberão ao clínico de PED que fornecer serviços clínicos durante o encontro .

Os pacientes podem esperar que a participação envolva inscrição e uma subsequente intervenção de aconselhamento contraceptivo que consiste em um folheto, DVD de 10 minutos e um aconselhamento individual por um médico ou bolsista PED que não totalizará mais de uma hora. Para acompanhamento, todos os participantes serão contatados por telefone por um membro da equipe de estudo aproximadamente 4 semanas após a inscrição e será administrado um breve (aproximadamente 10 minutos) questionário sobre a satisfação do participante com a intervenção de aconselhamento e sobre quaisquer opções contraceptivas subsequentes. Os investigadores irão recrutar participantes durante um período piloto de 8 semanas. Os investigadores esperam que o recrutamento seja concluído até março de 2015 e a análise preliminar até junho de 2015.

Os participantes serão recrutados através do Departamento de Emergência Pediátrica (PED) da UNM. Os Médicos do Serviço de Urgência Pediátrica (PED) são Pediatras formados que prestam cuidados especializados em Medicina de Urgência. Sessenta por cento dos participantes e bolsistas do PED concluíram o treinamento do Dr. Sokkary sobre as melhores práticas em contracepção para adolescentes e na inserção do Nexplanon em setembro de 2014.

Cuidados habituais para o aconselhamento contraceptivo no PED:

A razão mais comum pela qual as adolescentes recorrem ao DEP é a dor abdominal persistente. Outras razões comuns incluem infecções do trato urinário, preocupação com infecções sexualmente transmissíveis, faringite, infecções do trato respiratório superior, estressores sociais e trauma. O primeiro ponto de atendimento de uma adolescente no PED é a triagem da enfermeira. As visitas PED por meninas adolescentes duram em média pouco mais de 4 horas. Durante a triagem de enfermagem, um breve histórico da queixa apresentada é obtido, os sinais vitais são coletados e os cuidados médicos são iniciados com base em protocolos conduzidos por enfermeiras. Durante a triagem, as pacientes adolescentes do sexo feminino são rotineiramente entrevistadas em particular com os pais/responsável/acompanhante fora do quarto para triagem de fatores de risco de gravidez. Eles recebem um copo de amostra de urina em antecipação ao teste de gravidez na urina. Dependendo da queixa principal, a enfermeira da triagem pode rastrear em particular outros fatores de risco, como abuso de substâncias ou violência. Após a triagem, o paciente é colocado em um dos 12 quartos privados do PED. Eles são avaliados por um a três médicos no PED, dependendo da equipe do PED naquele momento. A avaliação médica rotineiramente consiste em um histórico médico e um exame físico. Além disso, o atendimento rotineiro de adolescentes no PED inclui uma história social que é obtida com o pai/responsável/acompanhante fora do quarto do paciente para proteger a confidencialidade. Durante a parte confidencial do encontro médico, a maioria dos adolescentes é questionada sobre comportamento sexual, contracepção, relacionamentos saudáveis ​​e abuso de substâncias. Atualmente, os provedores de PED oferecem aconselhamento contraceptivo caso a caso. Se o aconselhamento sobre contracepção for incluído como parte do encontro médico confidencial, isso não é um desvio dos cuidados de rotina que o adolescente receberia em uma consulta ambulatorial para simples queixas principais. Se os adolescentes expressarem interesse em iniciar a contracepção ou mudar os métodos contraceptivos, os provedores de PED podem oferecer uma variedade de serviços contraceptivos. A gama de serviços contraceptivos disponíveis no PED inclui:

• Anticoncepção de emergência (administrada em PED ou sob prescrição médica);
• Prescrição de contracepção (incluindo pílulas anticoncepcionais orais, anel vaginal, adesivo dérmico);
• Injeção imediata de Depo-Provera;
• Inserção imediata de implante contraceptivo subdérmico (disponível apenas se o paciente for atendido por um provedor treinado em Nexplanon); ou,
• Encaminhamento para Ginecologia do Adolescente ou Centro de Saúde Reprodutiva para início ambulatorial de contracepção, incluindo o DIU ou implante anticoncepcional subdérmico.

As pacientes que recebem serviços de contracepção no PED têm acompanhamento ambulatorial na Ginecologia do Adolescente como atendimento usual.

A pesquisa proposta é um estudo piloto de uma intervenção de aconselhamento contraceptivo, administrada por provedores de Medicina de Emergência Pediátrica para meninas adolescentes que se apresentam ao Departamento de Emergência Pediátrica da Universidade do Novo México por queixas não anticoncepcionais. A principal questão de pesquisa é: É viável iniciar aconselhamento contraceptivo abrangente em um departamento de emergência pediátrica? A questão de pesquisa secundária é: Qual é o impacto do aconselhamento contraceptivo abrangente sobre o início da contracepção entre adolescentes sexualmente ativos que se apresentam em um departamento de emergência pediátrica?

O desenho geral do estudo é um estudo de coorte prospectivo. Os dois objetivos específicos para a pesquisa proposta refletem as duas principais perspectivas das partes interessadas neste estudo piloto proposto. O objetivo específico nº 1, Determinar a viabilidade de aconselhamento abrangente sobre contracepção em um departamento de emergência pediátrico, investiga a introdução de uma prática contraceptiva dentro do tempo existente e das restrições de recursos de provedores médicos de emergência em um departamento de emergência movimentado. O objetivo específico nº 2, Determinar o impacto do aconselhamento contraceptivo abrangente no início da contracepção entre adolescentes sexualmente ativos que se apresentam em um pronto-socorro pediátrico, evidencia a eficácia do fornecimento de aconselhamento contraceptivo durante um atendimento de emergência na perspectiva dos adolescentes. A viabilidade, conforme operacionalizada neste aplicativo, requer a obtenção de nossos resultados mensuráveis ​​e hipotéticos por parte dos provedores médicos de emergência participantes e adolescentes.

Os participantes elegíveis incluirão meninas pós-menarca de 13 a 18 anos que se apresentam ao Departamento de Emergência Pediátrica por queixas não anticoncepcionais. Os investigadores irão inscrever indivíduos durante um período de 8 semanas. Os indivíduos serão inscritos apenas durante um turno de atendimento ao paciente, administrado por um profissional de Medicina de Emergência Pediátrica que tenha concluído a sessão educacional sobre anticoncepcionais da Dra. Nancy Sokkary e o treinamento de inserção do Nexplanon como parte da educação continuada. As adolescentes do sexo feminino serão avaliadas para elegibilidade do estudo na triagem por uma enfermeira de triagem usando um conjunto padronizado de critérios (consulte os Apêndices A e B). Os critérios de elegibilidade incluem:

• Idade 13 a 18 anos
• Fala inglês ou espanhol
• Tem períodos menstruais
• Tem seguro Medicaid
• Não está buscando métodos contraceptivos como sua queixa principal
• Não está grávida atualmente com base em teste de gravidez de urina ou soro
• Não tem DIU ou implante anticoncepcional (Implanon/Nexplanon)
• Não está gravemente doente, hemodinamicamente instável, estado mental alterado, atraso no desenvolvimento, dor ou angústia intensa ou trauma grave

A enfermeira da triagem alertará o secretário da unidade, que entrará em contato com o coordenador de pesquisa de plantão após verificar os critérios de elegibilidade do seguro. O coordenador da pesquisa determinará ainda mais a elegibilidade do estudo. De acordo com os cuidados habituais no departamento de emergência pediátrica, a maioria das meninas adolescentes será rastreada quanto à gravidez por meio de teste de urina ou soro como parte de seus cuidados médicos de rotina iniciados por meio de triagem. Um pequeno número de meninas adolescentes pode não ser rastreado para gravidez na triagem ou durante seus cuidados médicos subsequentes de acordo com os cuidados usuais para suas queixas específicas apresentadas. Se as meninas forem elegíveis para participação no estudo, mas não foram submetidas a testes de gravidez como parte de rotina de seus cuidados médicos no PED, essas participantes potencialmente elegíveis receberão um teste de gravidez de urina no local de atendimento sem nenhum custo para a participante.

Se os pacientes forem elegíveis e optarem por participar do estudo de pesquisa, o consentimento para participação será obtido. Sob a renúncia solicitada de consentimento dos pais, os participantes em potencial serão consentidos e inscritos com os pais/responsável/acompanhante fora do quarto do paciente. O coordenador da pesquisa/investigador do estudo explicará as restrições de confidencialidade de acordo com o roteiro de recrutamento (consulte o Apêndice C) e explicará que, embora os cuidados de saúde reprodutiva sejam confidenciais, qualquer divulgação de intenção de autoagressão, intenção de prejudicar outras pessoas ou abuso perpetrado contra o participante exigirá divulgação imediata ao provedor médico PED do participante. No momento da inscrição, o coordenador da pesquisa/investigador do estudo administrará um questionário de inscrição do paciente que contém perguntas sobre dados demográficos e fatores que aumentam o risco de gravidez na adolescência (Apêndice D).

A coleta de dados será concluída no mesmo dia da visita do paciente ao departamento de emergência pelo coordenador da pesquisa/investigador do estudo e armazenada usando o REDCap. O banco de dados REDCap será armazenado em um servidor seguro no Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Novo México (UNM HSC), e o banco de dados só será acessado por co-investigadores aprovados pelo Escritório de Proteção de Recursos Humanos (HRPO) da Universidade do Novo México no UNM HSC computadores protegidos por senha. Os pacientes preencherão as informações de contato em formulários de coleta de papel e as informações serão inseridas em um banco de dados do Access. As características demográficas e quaisquer questionários serão coletados em formulários de papel e inseridos no banco de dados do REDCap. Todos os dados serão destruídos 7 anos após a data de conclusão do HRPO, com as informações do paciente destruídas por meio da destruição de documentos em papel. Os identificadores de pacientes vinculados aos dados serão destruídos pela remoção do arquivo do disco rígido do computador da UNM usado para armazenar as informações.

A intervenção do estudo consistirá em aconselhamento contraceptivo abrangente por meio de um pacote padronizado de serviços, incluindo um DVD educacional de 10 minutos, folhetos sobre métodos contraceptivos e aconselhamento contraceptivo individual pelo médico PED. Os pacientes inscritos no estudo terão uma etiqueta codificada por cores aplicada ao prontuário físico do paciente e à porta do quarto no momento da inscrição. A equipe auxiliar do departamento de emergência trará o DVD educacional desenvolvido especificamente para este projeto pelos provedores de planejamento familiar e ginecologia adolescente da UNM (consulte o Apêndice E) e os folhetos educativos (consulte o Apêndice F) para a sala no momento em que a etiqueta for exibida. Todas as salas do PED são equipadas com uma combinação de reprodutor de DVD/tela de vídeo. Todos os pacientes participantes também receberão aconselhamento contraceptivo individual por um dos provedores de medicina de emergência pediátrica após assistir ao DVD. intervenção de aconselhamento, serão oferecidas aos participantes todas as opções disponíveis no PED para as quais eles são clinicamente elegíveis, de acordo com os cuidados habituais satisfação com o recebimento de aconselhamento contraceptivo no Departamento de Emergência Pediátrica e quaisquer mudanças subsequentes em suas práticas contraceptivas. Além disso, todos os participantes passarão por uma revisão única do prontuário aproximadamente 4 semanas após a inscrição para determinar a taxa de acompanhamento bem-sucedido com Ginecologia de Adolescentes ou Centro de Saúde Reprodutiva para este grupo.

No final da intervenção de 8 semanas, os profissionais de Medicina de Emergência Pediátrica que participaram da sessão educacional sobre anticoncepcionais do Dr. Sokkary e da intervenção do estudo responderão a uma breve pesquisa (consulte o Apêndice I: Questionário do Provedor) administrada pelo coordenador da pesquisa. Esta pesquisa é para obter as impressões dos médicos sobre o rendimento do paciente durante a intervenção clínica, bem como o impacto no fluxo de trabalho do médico. Nenhuma informação pessoal ou de identificação será coletada dos provedores. Estamos solicitando uma isenção de documentação por escrito de consentimento para esta pesquisa de provedor de PED.

Este estudo recrutará meninas adolescentes que se apresentam ao Departamento de Emergência Pediátrica. Adolescentes que buscam atendimento para queixas não emergentes em departamentos de emergência podem ser uma população especialmente vulnerável, pois pesquisas anteriores demonstraram que esses adolescentes provavelmente têm ou não seguro público, se envolvem em comportamentos de risco, têm transtornos psiquiátricos comórbidos ou têm características sociais de alto risco, como violência interpessoal, abuso de substâncias ou pobreza (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Adolescentes que vivenciam a pobreza, relações sexuais coercitivas, transtornos psiquiátricos comórbidos e abuso são especialmente vulneráveis ​​à gravidez (Klein, 2005). Esses fatores de risco para gravidez na adolescência refletem as características das adolescentes que utilizam serviços de emergência para atendimento médico. Os investigadores esperam melhorar o acesso a cuidados contraceptivos para este grupo de adolescentes. No entanto, para evitar coerção, não serão oferecidos incentivos para a participação no estudo. Como os adolescentes que procuram atendimento em serviços de emergência têm maior probabilidade de apresentar características sociais de alto risco, é possível que os participantes revelem abuso físico ou sexual, agressão, atividade sexual comercial, tendências suicidas ou homicidas. Quaisquer divulgações que se qualifiquem para relatórios obrigatórios que ocorram dentro do estudo serão divulgadas imediatamente ao provedor de PED responsável para que as autoridades de segurança infantil apropriadas possam ser notificadas. A coordenação dos cuidados com as autoridades de segurança infantil é um cuidado de rotina no PED e as autoridades de segurança infantil, incluindo CYFD e agências de aplicação da lei, são contatadas pelo PED diariamente no decorrer dos cuidados de rotina.