응급실에서 청소년 피임 제공 (PACER)

청소년 임신은 치명적인 문제입니다. 청소년 출생률의 감소에도 불구하고 청소년 임신으로 인해 2010년 납세자들은 94억 달러에 달하는 엄청난 비용을 부담하게 되었습니다. 뉴멕시코는 미국에서 청소년 임신률이 가장 높은 주 중 하나입니다.(1) 뉴멕시코에서는 사춘기 여성 5명 중 거의 1명이 어떤 형태의 피임법도 사용하지 않습니다.(2) 넥스플라논(Nexplanon)으로 알려진 피하 피임 임플란트를 포함하여 지속적이고 가역적인 형태의 피임법이 청소년들 사이에서 점점 인기를 얻고 있습니다. 그럼에도 불구하고 2000년 0.3%에서 2013년 4.5%로 증가했음에도 불구하고 피임법을 사용하는 청소년 중 지속형 가역형을 사용하는 청소년은 거의 없습니다.(1) 미국산부인과학회(American College of Obstetricians and Gynecologists)는 2012년 후반에 청소년을 위한 1차 피임법으로 오래 지속되는 가역적 피임법을 권장하는 정책 성명서를 발표했습니다.(3) 지속적이고 가역적인 형태의 피임법은 임신을 예방하는 데 매우 효과적이며 나이든 여성과 비슷한 청소년의 피임 지속률을 보입니다.(4) 청소년에 대한 이전 연구에서는 비용, 접근성 및 교육이 장기간 지속되는 가역적 형태의 피임 시작에 대한 주요 장벽이며 이러한 장벽이 제거되면 수용률이 75%에 근접한다는 것을 보여주었습니다.(5,6) 그러나 임신 위험이 가장 높은 청소년은 매우 효과적인 피임을 얻을 기회가 거의 없습니다.

제안된 연구의 기여는 소아 응급실과 같은 새로운 아웃리치 환경에서 청소년을 위한 피임에 대한 포괄적인 상담을 제공하는 타당성을 입증하는 것입니다. 이 상담 개입이 소아 응급실을 통한 피임 시작을 증가시킨다면 취약한 청소년의 의도하지 않은 임신이 감소할 수 있기 때문에 이러한 기여는 중요할 것입니다. 취약한 용어는 이 신청서 전체에서 응급실에서 비응급 불만 사항에 대한 치료를 받고자 하거나, 공공 보험에 가입했거나 보험에 가입하지 않았을 가능성이 있거나, 위험한 행동을 하거나, 동반이환 정신 장애가 있거나, 높은 - 대인 폭력, 약물 남용 또는 빈곤과 같은 사회적 특성을 위험에 빠뜨립니다.(7-9) 취약한 청소년은 의도하지 않은 임신의 위험이 높지만 외래 진료 환경을 통해 도달하기 어렵습니다. 소아 응급실 방문 시 피임 시작은 의도하지 않은 임신을 줄이고, 청소년 임신과 관련된 여성과 자녀의 부작용을 줄이고, 사회가 부담하는 재정적 비용을 줄일 수 있습니다.

현재 청소년을 위한 대부분의 피임법은 외래 진료를 통해 시작됩니다. 뉴멕시코에서는 피임을 위해 외래진료소에 오는 13세에서 18세 사이의 청소년 소녀들이 주법에 따라 부모의 동의 없이 진료소 방문 중에 피임을 처방받거나 피임 장치를 배치할 수 있습니다.(10) 이 접근법은 상당한 성공을 거두었으며 지난 10년 동안 피임을 원하는 청소년의 자궁 내 또는 피하 피임 임플란트 사용이 15배 증가했습니다.(1) Contraceptive CHOICE 연구는 청소년들이 오래 지속되고 가역적인 형태의 피임을 잘 받아들인다는 것을 보여주었습니다.(5) 일반적으로 매우 효과적인 피임법 제공자는 산부인과 전문의, 전문의, 가정의입니다. 이로 인해 American College of Obstetricians and Gynecologists(3,11)에서 권장하는 청소년에게 지속적이고 가역적인 피임법을 제공할 수 있는 공급자가 부족했습니다. 또한 모든 청소년이 산부인과 전문의나 가정의가 제공하는 클리닉 기반의 외래 진료를 받을 수 있는 것은 아닙니다. 빈곤, 강압적인 성적 관계, 동반이환 정신 장애 및 학대를 경험하는 청소년은 특히 임신에 취약합니다.(12) 청소년기 임신에 대한 이러한 위험 요소는 의료를 위해 응급실을 이용하는 청소년의 특성을 반영합니다.(7-9,13) 응급실에서 치료를 받고자 하는 여성 청소년과 성인에 대한 사전 설문조사에서는 응급실에서 피임약을 제공하는 것이 허용된다고 생각했습니다. (14)

소아 응급 의료 제공자가 소아 응급실에서 청소년을 위한 피임법을 성공적으로 시작할 수 있는지 여부는 알려져 있지 않습니다. UNM 소아 응급실(PED)에 오는 청소년 소녀들은 현재 일부 피임 및 성 건강 관리를 받지만 제공되는 치료는 제공자에 따라 다릅니다.

UNM의 지속적인 교육 이니셔티브로서 청소년 산부인과 의사인 Dr. Nancy Sokkary는 청소년을 위한 현재 최고의 피임법에 대한 교육 세션을 소아과 의사에게 제공하고 있습니다. 이 교육에는 Nexplanon 피하 피임 임플란트 삽입에 대한 FDA 승인 절차 교육이 포함되어 있습니다. 소아 레지던트와 주치의는 입원 환자 환경과 소아과 클리닉에서 Nexplanon을 제공하기 시작했습니다. PED 주치의와 동료 의사(모두 위원회 인증 소아과 의사)가 이 교육을 받으면서 현재 피임 권장 사항에 대한 PED 제공자의 지식이 증가할 것으로 기대합니다. 이 제안된 연구는 PED의 피임에 대한 포괄적인 상담을 확장할 수 있는 기회를 활용합니다.

뉴멕시코 대학의 소아 응급실(PED)을 통해 환자를 모집합니다. 조사관은 긴급하지 않은 불만 사항에 대해 PED에 제출하고 연구에 참여할 의향이 있는 13세에서 18세 사이의 청소년 소녀를 등록합니다. 주치의 또는 연구 상담 개입에서 훈련된 동료가 근무하는 교대 시간 동안 PED에 출석하는 청소년 소녀는 등록할 수 있습니다. 청소년 피임의 모범 사례에 대한 Dr. Sokkary의 지속적인 교육과 FDA 승인 Nexplanon 삽입 교육을 마친 의사는 상담 개입 교육을 받은 것으로 간주됩니다. 모든 동의 및 절차는 응급실을 만나는 동안 환자의 치료에 관여하지 않을 연구 코디네이터 또는 연구 조사자가 PED에서 수행합니다. 잠재적으로 자격이 있는 모든 참가자는 PED의 생식 건강 관리를 위해 일상적인 것처럼 부모/보호자/동반자가 병실 밖에 있는 동안 연구 코디네이터가 접근합니다. 고유한 연구 번호가 각 피험자에게 할당되고 연구 번호만 포함된 모든 데이터 수집 양식에 기록됩니다. 환자 식별자는 데이터 양식에 포함되지 않습니다.

모든 환자는 연구 참여에 대한 결정에 관계없이 임상 서비스를 제공받습니다. 참가자가 자신의 원하거나 PED 제공자, 연구의 PI 또는 연구 직원의 원에 의해 연구에서 제외되는 경우, 그녀는 만남 동안 임상 서비스를 제공하는 PED 임상의에게 달려 있는 피임 치료를 계속 받을 수 있습니다. .

환자는 등록 및 유인물, 10분 분량의 DVD, 총 1시간을 넘지 않는 PED 주치의 또는 펠로우의 일대일 상담으로 구성된 후속 피임 상담 개입이 참여하게 될 것이라고 예상할 수 있습니다. 후속 조치를 위해 모든 참가자는 등록 후 약 4주 후에 연구팀 구성원이 전화로 연락하고 상담 개입 및 후속 피임 선택에 대한 참가자 만족도에 대한 간략한(약 10분) 설문 조사를 실시합니다. 조사관은 8주간의 파일럿 기간 동안 참가자를 모집합니다. 조사관은 모집이 2015년 3월까지 완료되고 예비 분석이 2015년 6월까지 완료될 것으로 예상합니다.

참가자는 UNM의 소아 응급실(PED)을 통해 모집됩니다. 소아 응급실(PED)의 의사는 응급 의학 분야에서 전문 치료를 제공하는 훈련된 소아과 의사입니다. PED 참석자 및 펠로우의 60%는 2014년 9월에 청소년 피임 및 Nexplanon 삽입에 대한 모범 사례에 대한 Sokkary 박사의 교육을 이수했습니다.

PED에서 피임 상담을 위한 일반적인 관리:

사춘기 소녀들이 PED를 찾는 가장 흔한 이유는 지속적인 복통입니다. 다른 일반적인 원인으로는 요로 감염, 성병에 대한 우려, 인두염, 상기도 감염, 사회적 스트레스 요인 및 외상이 있습니다. PED에서 사춘기 소녀의 첫 번째 치료 지점은 간호사 분류입니다. 사춘기 소녀의 PED 방문은 평균 총 4시간이 조금 넘습니다. 간호사 분류 중에 제시된 불만 사항에 대한 간략한 이력을 수집하고 활력 징후를 수집하며 간호사 주도 프로토콜에 따라 의료 서비스를 시작합니다. 분류 중에 여성 청소년 환자는 방 밖에서 부모/보호자/동반자와 개인적으로 일상적으로 인터뷰하여 임신 위험 요인을 선별합니다. 소변 임신 검사를 예상하여 소변 검체 컵이 제공됩니다. 주요 불만 사항에 따라 중증도 분류 간호사는 약물 남용이나 폭력과 같은 다른 위험 요소를 개인적으로 선별할 수 있습니다. 분류 후 환자는 PED의 12개 개인 병실 중 하나에 배치됩니다. 그들은 당시 PED의 직원 배치에 따라 PED의 1~3명의 의사에 의해 평가됩니다. 의료 평가는 일상적으로 병력과 신체 검사로 구성됩니다. 또한 PED에 있는 청소년의 일상적인 관리에는 기밀 유지를 위해 병실 밖에서 부모/보호자/동반자와 함께 얻은 사회력이 포함됩니다. 의학적 만남의 기밀 부분에서 대부분의 청소년은 성적 행동, 피임, 건강한 관계 및 약물 남용에 대해 질문을 받습니다. 현재 PED 제공자는 사례별로 피임 상담을 제공합니다. 피임 상담이 기밀 의료 만남의 일부로 포함되는 경우, 이는 청소년이 단순 주요 불만으로 외래 진료소를 방문하여 받는 일상적인 치료에서 벗어나는 것이 아닙니다. 청소년이 피임 시작이나 피임 방법 변경에 관심을 보이면 PED 제공자가 다양한 피임 서비스를 제공할 수 있습니다. PED에서 제공되는 피임 서비스의 범위는 다음과 같습니다.

• 응급 피임(PED로 제공되거나 처방전으로 제공됨)
• 피임 처방(경구 피임약, 질 링, 피부 패치 포함)
• 즉각적인 Depo-Provera 주사;
• 즉각적인 피하 피임 임플란트 삽입(Nexplanon 교육을 받은 제공자가 환자를 본 경우에만 가능) 또는,
• IUD 또는 피하 피임 임플란트를 포함한 외래 피임 시작을 위해 청소년 산부인과 또는 생식 건강 센터로 의뢰.

PED에서 피임 서비스를 받는 환자는 일반 진료처럼 외래 환자로서 청소년 산부인과에서 후속 진료를 제공받습니다.

제안된 연구는 비피임적 불만으로 뉴멕시코 대학 소아 응급실에 제출한 청소년기 소녀들을 위해 소아 응급 의학 제공자가 관리하는 피임 상담 개입의 파일럿 연구입니다. 주요 연구 질문은 소아 응급실에서 포괄적인 피임 상담을 시작하는 것이 실현 가능한가입니다. 2차 연구 질문은 소아 응급실에 내원하는 성적으로 활동적인 청소년의 피임 시작에 종합적인 피임 상담이 미치는 영향은 무엇입니까?

전반적인 연구 설계는 전향적 코호트 연구입니다. 제안된 연구의 두 가지 특정 목표는 이 제안된 파일럿 연구에서 이해 관계자의 두 가지 주요 관점을 반영합니다. 특정 목표 #1, 소아 응급실에서 포괄적인 피임 상담의 타당성을 결정하고 바쁜 응급실에서 응급 의료 제공자의 기존 시간 및 자원 제약 내에서 피임 관행의 도입을 조사합니다. 특정 목표 #2, 소아 응급실에 내원하는 성적으로 활동적인 청소년의 피임 시작에 대한 포괄적인 피임 상담의 영향을 결정하고, 청소년의 관점에서 응급실을 만나는 동안 피임 상담을 제공하는 효과를 이끌어냅니다. 이 응용 프로그램에서 운영되는 타당성은 참여하는 응급 의료 제공자와 청소년 모두에 의해 측정 가능하고 가정된 결과를 달성해야 합니다.

적격 참가자에는 비피임 관련 불만으로 소아 응급실에 내원하는 13~18세의 초경 후 소녀가 포함됩니다. 조사자는 8주 기간 동안 피험자를 등록합니다. 피험자는 계속 교육의 일환으로 Nancy Sokkary 박사의 피임 교육 세션 및 Nexplanon 삽입 교육을 완료한 소아 응급 의학 제공자가 담당하는 환자 치료 교대 시간 동안에만 등록됩니다. 여성 청소년은 표준화된 일련의 기준을 사용하여 중증도 분류 간호사에 의해 연구 적격성에 대해 선별됩니다(부록 A 및 B 참조). 자격 기준은 다음과 같습니다.

• 13세~18세
• 영어 또는 스페인어를 구사합니다.
• 생리 기간 있음
• 메디케이드 보험이 있습니다
• 주요 불만 사항으로 피임을 찾고 있지 않음
• 소변 또는 혈청 임신 검사에 근거하여 현재 임신하지 않음
• IUD 또는 피임 임플란트(Implanon/Nexplanon)가 없는 경우
• 중병, 혈역학적 불안정, 정신 상태 변화, 발달 지연, 심각한 통증이나 고통, 심각한 외상이 없음

분류 간호사는 보험 자격 기준을 확인한 후 당직 연구 코디네이터에게 연락할 단위 서기에게 알릴 것입니다. 연구 코디네이터는 연구 적격성을 추가로 결정할 것입니다. 소아과 응급실에서의 일반적인 치료에 따라 대부분의 청소년기 소녀는 분류를 통해 시작된 일상적인 의료 치료의 일환으로 소변 또는 혈청 검사를 통해 임신 여부를 선별합니다. 소수의 사춘기 여아는 중증도 분류 시 또는 특정 증상을 호소하는 일반적인 치료에 따른 후속 치료 중에 임신 선별 검사를 받지 못할 수 있습니다. 여아가 달리 연구 참여 자격이 있지만 PED에서 의료 서비스의 일상적인 부분으로 임신 테스트를 거치지 않은 경우, 잠재적으로 자격이 있는 이러한 참여자에게는 참여자에게 무료로 현장 소변 임신 테스트가 제공됩니다.

환자가 자격이 있고 연구에 참여하기로 선택한 경우 참여에 대한 동의를 얻습니다. 요청된 부모 동의 포기에 따라 잠재적 참가자는 환자의 병실 외부에서 부모/보호자/동반자와 동의 및 등록됩니다. 연구 코디네이터/연구 조사관은 채용 스크립트(부록 C 참조)에 따라 기밀 유지의 제한 사항을 설명하고 생식 건강 관리는 기밀이지만 자해 의도, 타인에게 해를 입히려는 의도 또는 학대에 대한 모든 공개는 다음과 같이 설명합니다. 참가자에게 가한 행위는 참가자의 PED 의료 제공자에게 즉시 공개해야 합니다. 등록 시 연구 코디네이터/연구 조사관은 청소년 임신 위험을 증가시키는 인구 통계 및 요인에 대한 질문이 포함된 환자 등록 설문지를 관리합니다(부록 D).

데이터 수집은 연구 코디네이터/연구 조사관이 환자의 응급실 방문과 같은 날 완료하고 REDCap을 사용하여 저장합니다. REDCap 데이터베이스는 뉴멕시코 대학교 건강 과학 센터(UNM HSC)의 보안 서버에 저장되며, 데이터베이스는 뉴멕시코 대학교 HRPO(Human Resources Protection Office)에서 승인한 UNM HSC 공동 조사자만 액세스할 수 있습니다. 암호로 보호된 컴퓨터. 환자는 종이 수집 양식에 연락처 정보를 작성하고 그 정보는 Access 데이터베이스에 입력됩니다. 인구 통계학적 특성 및 모든 설문지는 종이 양식으로 수집되어 REDCap 데이터베이스에 입력됩니다. 모든 데이터는 HRPO 완료일로부터 7년 후 파기되며, 환자 정보는 종이 문서를 파쇄하여 파기됩니다. 정보를 저장하는 데 사용되는 UNM 컴퓨터의 하드 드라이브에서 파일을 제거하면 데이터에 연결된 환자 식별자가 파괴됩니다.

연구 중재는 10분 분량의 교육용 DVD, 피임 방법에 대한 유인물, PED 의사의 일대일 피임 상담을 포함한 표준화된 서비스 번들을 통한 종합적인 피임 상담으로 구성됩니다. 연구에 등록된 환자는 등록 시 실제 환자 차트와 병실 문에 색상으로 구분된 태그가 적용됩니다. 응급실 보조 직원은 태그가 표시될 때 UNM 가족 계획 및 청소년 산부인과 제공자(부록 E 참조) 및 교육 유인물(부록 F 참조)이 이 프로젝트를 위해 특별히 개발한 교육용 DVD를 방으로 가져올 것입니다. PED의 모든 방에는 DVD 플레이어/비디오 디스플레이가 결합되어 있습니다. 모든 참여 환자는 또한 DVD를 시청한 후 소아 응급 의학 제공자 중 한 명으로부터 일대일 피임 상담을 받게 됩니다. 모든 참가자는 등록 후 약 4주 후에 연구 코디네이터가 전화로 연락하고 설문지(부록 G 참조)를 작성합니다. 소아 응급실에서 피임 상담을 받는 것에 대한 만족도와 피임 관행에 대한 후속 변경 사항. 또한 모든 참가자는 등록 후 약 4주에 일회성 차트 검토를 거쳐 이 그룹에 대한 청소년 산부인과 또는 생식 건강 센터의 성공적인 후속 조치 비율을 결정합니다.

8주 개입이 끝나면 Dr.Sokkary의 피임 교육 세션 및 연구 개입에 참여한 소아 응급 의학 제공자는 연구 코디네이터가 관리하는 간단한 설문 조사(부록 I: 제공자 설문지 참조)를 완료합니다. 이 설문 조사는 임상 개입 중 환자 처리량과 의사 작업 흐름에 미치는 영향에 대한 의사의 인상을 이끌어내기 위한 것입니다. 공급자로부터 개인 정보 또는 식별 정보를 수집하지 않습니다. 저희는 이 PED 제공자 설문조사에 대한 서면 동의 문서의 포기를 요청합니다.

이 연구는 소아 응급실에 제출하는 사춘기 소녀를 모집합니다. 응급실에서 비응급 불만 사항에 대한 치료를 찾는 청소년은 특히 취약한 인구일 수 있습니다. 이전 연구에서 이러한 청소년이 공공 보험에 가입했거나 보험에 가입하지 않았거나 위험한 행동을 하거나 동반이환 정신 장애가 있거나 대인 폭력, 약물 남용 또는 빈곤과 같은 고위험 사회적 특성(Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). 빈곤, 강압적인 성적 관계, 동반이환 정신 질환 및 학대를 경험하는 청소년은 특히 임신에 취약합니다(Klein, 2005). 청소년기 임신의 이러한 위험 요인은 의료를 위해 응급실을 이용하는 청소년의 특성을 반영합니다. 연구자들은 이 청소년 그룹의 피임 치료에 대한 접근성을 개선하기를 희망합니다. 그러나 강요를 피하기 위해 연구 참여에 대한 인센티브는 제공되지 않습니다. 응급실에서 치료를 받는 청소년은 고위험 사회적 특성을 가질 가능성이 높기 때문에 참가자가 신체적 또는 성적 학대, 폭행, 상업적 성행위, 자살 또는 살인을 폭로할 가능성이 있습니다. 연구 내에서 의무 보고 대상이 되는 모든 공개는 담당 PED 제공자에게 즉시 공개되어 적절한 아동 안전 당국에 통보될 수 있습니다. 아동 안전 당국과의 관리 조정은 PED의 일상적인 관리이며 CYFD 및 법 집행 기관을 포함한 아동 안전 당국은 일상적인 관리 과정에서 매일 PED와 접촉합니다.