Het verstrekken van anticonceptie voor adolescenten op de eerste hulp (PACER)

Adolescente zwangerschap is een verlammend probleem. Ondanks de daling van het geboortecijfer bij adolescenten, kostten zwangerschappen bij adolescenten de belastingbetaler in 2010 maar liefst 9,4 miljard dollar. New Mexico heeft een van de hoogste percentages tienerzwangerschappen in het land.(1) In New Mexico gebruikt bijna 1 op de 5 adolescente vrouwen geen enkele vorm van anticonceptie.(2) Langwerkende omkeerbare vormen van anticonceptie, waaronder het subdermale anticonceptie-implantaat dat bekend staat als Nexplanon, worden steeds populairder bij adolescenten. Niettemin, ondanks een stijging van 0,3% in 2000 tot 4,5% in 2013, gebruiken maar weinig adolescenten die anticonceptie gebruiken een langwerkende omkeerbare vorm.(1) Het American College of Obstetricians and Gynecologists heeft eind 2012 een beleidsverklaring uitgegeven waarin langwerkende, omkeerbare vormen van anticonceptie worden aanbevolen als eerstelijnsanticonceptie voor adolescenten.(3) Langwerkende, omkeerbare vormen van anticonceptie zijn zeer effectief in het voorkomen van zwangerschap en hebben een voortzettingspercentage bij adolescenten dat vergelijkbaar is met dat bij oudere vrouwen.(4) Eerdere onderzoeken bij adolescenten hebben aangetoond dat kosten, toegang en opleiding de belangrijkste barrières zijn voor het starten van langwerkende omkeerbare vormen van anticonceptie en dat, als deze barrières worden weggenomen, de acceptatiegraad de 75% benadert.(5,6) Adolescenten met het grootste risico op zwangerschap hebben echter weinig mogelijkheden om zeer effectieve anticonceptie te krijgen.

De bijdrage van het voorgestelde onderzoek is om de haalbaarheid aan te tonen van uitgebreide voorlichting over anticonceptie voor adolescenten in een nieuwe outreach-setting, een pediatrische afdeling spoedeisende hulp. Deze bijdrage zal aanzienlijk zijn omdat, als deze begeleidingsinterventie de start van anticonceptie via een pediatrische spoedeisende hulpafdeling vergroot, het aantal onbedoelde zwangerschappen bij kwetsbare adolescenten kan afnemen. De term kwetsbaar zal in deze aanvrage worden gebruikt om te verwijzen naar adolescente meisjes die zorg zoeken voor niet-spoedeisende klachten op spoedeisende hulpafdelingen, die waarschijnlijk publiekelijk verzekerd of onverzekerd zijn, risicovol gedrag vertonen, comorbide psychiatrische stoornissen hebben of een hoge -risico op sociale kenmerken zoals interpersoonlijk geweld, middelenmisbruik of armoede.(7-9) Kwetsbare adolescenten lopen een hoog risico op een onbedoelde zwangerschap, maar zijn moeilijk te bereiken via ambulante zorginstellingen. Het starten van anticonceptie op het moment dat de pediatrische afdeling spoedeisende hulp wordt ontmoet, kan onbedoelde zwangerschap verminderen, nadelige gevolgen voor de vrouw en haar kind in verband met adolescente zwangerschap verminderen en de financiële kosten die door de samenleving worden gedragen, verminderen.

Momenteel wordt de meeste anticonceptie voor adolescenten gestart via een poliklinische ontmoeting. In New Mexico kunnen adolescente meisjes van 13 tot 18 jaar die naar een polikliniek gaan voor anticonceptie anticonceptie voorgeschreven krijgen of een anticonceptiemiddel laten plaatsen tijdens het bezoek aan de kliniek zonder toestemming van de ouders volgens de staatswet.(10) Deze aanpak heeft aanzienlijk succes gehad, met een 15-voudige toename van het gebruik van intra-uteriene of subdermale anticonceptie-implantaten door adolescenten die anticonceptie zoeken in het afgelopen decennium.(1) Het Contraceptive CHOICE-onderzoek heeft aangetoond dat adolescenten een hoge acceptatie hebben van langwerkende, omkeerbare vormen van anticonceptie.(5) Doorgaans zijn aanbieders van zeer effectieve anticonceptie gynaecologen, huisartsen en huisartsen. Dit heeft geresulteerd in een schaarste aan zorgverleners die adolescenten de langwerkende, omkeerbare anticonceptie kunnen bieden die wordt aanbevolen door het American College of Obstetricians and Gynecologists.(3,11) Bovendien hebben niet alle adolescenten toegang tot klinische, poliklinische medische zorg door een gynaecoloog of huisarts. Adolescenten die armoede, dwangmatige seksuele relaties, comorbide psychiatrische stoornissen en misbruik ervaren, zijn bijzonder kwetsbaar voor zwangerschap.(12) Deze risicofactoren voor zwangerschap bij adolescenten weerspiegelen de kenmerken van adolescenten die spoedeisende hulp gebruiken voor medische zorg.(7-9,13) Uit een eerder onderzoek onder vrouwelijke adolescenten en volwassenen die zorg zochten op een afdeling spoedeisende hulp, bleek dat het acceptabel was om anticonceptiemiddelen te hebben op de afdeling spoedeisende hulp. (14)

Het is niet bekend of pediatrische spoedeisende hulpverleners met succes anticonceptie kunnen starten voor adolescenten op een pediatrische spoedeisende hulpafdeling. Adolescente meisjes die zich melden bij de UNM Pediatric Emergency Department (PED) krijgen momenteel wat anticonceptie en seksuele gezondheidszorg, maar de geleverde zorg verschilt per aanbieder.

Als initiatief voor permanente educatie bij UNM heeft Dr. Nancy Sokkary, adolescente gynaecoloog, educatieve sessies gegeven over de huidige beste anticonceptiepraktijken voor adolescenten aan kinderartsen. Inbegrepen in deze opleiding was een door de FDA goedgekeurde procedurele training in het inbrengen van het subdermale anticonceptie-implantaat, Nexplanon. Pediatrische assistenten en behandelende artsen zijn begonnen met het aanbieden van Nexplanon in de intramurale setting en in pediatrische klinieken. Aangezien PED-behandelende en collega-artsen, die allemaal gecertificeerde kinderartsen zijn, deze opleiding volgen, verwachten we meer kennis van de kant van PED-aanbieders over de huidige anticonceptie-aanbevelingen. Dit voorgestelde onderzoek maakt gebruik van een mogelijkheid om alomvattende voorlichting over anticonceptie in de PED uit te breiden.

Patiënten zullen worden geworven via de Pediatric Emergency Department (PED) van de Universiteit van New Mexico. Onderzoekers zullen adolescente meisjes van 13 tot 18 jaar inschrijven die zich bij de PED melden voor niet-opkomende klachten en die bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek. Adolescente meisjes die zich op de PED melden tijdens diensten die worden bemand door een behandelend arts of een collega die is opgeleid in de interventie voor studiebegeleiding, komen in aanmerking voor inschrijving. Artsen die Dr. Sokkary's permanente educatie over de beste praktijken op het gebied van anticonceptie voor adolescenten en de door de FDA goedgekeurde nexplanon-insertietraining hebben voltooid, worden beschouwd als opgeleid in de counselinginterventie. Alle toestemmingen en procedures worden uitgevoerd in de PED door een onderzoekscoördinator of onderzoeksonderzoeker die niet betrokken zal zijn bij de medische zorg van de patiënt tijdens hun ontmoeting op de afdeling spoedeisende hulp. Alle mogelijk in aanmerking komende deelnemers worden benaderd door de onderzoekscoördinator terwijl hun ouder/voogd/begeleider zich buiten de patiëntenkamer bevindt, zoals routine is voor reproductieve gezondheidszorg in de PED. Aan elke proefpersoon wordt een uniek studienummer toegekend en vermeld op alle gegevensverzamelingsformulieren die alleen het studienummer bevatten. Op de gegevensformulieren worden geen patiëntidentificatiegegevens vermeld.

Alle patiënten krijgen klinische diensten aangeboden, ongeacht hun beslissing over deelname aan het onderzoek. Als een deelnemer wordt teruggetrokken uit de studie, hetzij door haar wens of door de PED-aanbieder, de PI van de studie of het onderzoekspersoneel, kan ze anticonceptiezorg blijven ontvangen, wat zal worden overgelaten aan de PED-arts die klinische diensten verleent tijdens de ontmoeting .

Patiënten kunnen verwachten dat deelname gepaard gaat met inschrijving en een daaropvolgende anticonceptie-counseling-interventie bestaande uit een hand-out, een dvd van 10 minuten en een-op-een-counseling door een PED-behandelende arts of collega die in totaal niet langer dan een uur zal duren. Voor follow-up wordt ongeveer 4 weken na inschrijving telefonisch contact opgenomen met alle deelnemers door een lid van het onderzoeksteam en wordt een korte (ongeveer 10 minuten) enquête gehouden over de tevredenheid van de deelnemers over de counselinginterventie en over eventuele latere anticonceptiekeuzes. Onderzoekers zullen deelnemers werven tijdens een proefperiode van 8 weken. Onderzoekers verwachten dat de rekrutering in maart 2015 voltooid zal zijn en dat de voorlopige analyse in juni 2015 voltooid zal zijn.

Deelnemers worden geworven via de Pediatric Emergency Department (PED) van UNM. Artsen op de Pediatrische Spoedeisende Hulp (PED) zijn opgeleide kinderartsen die gespecialiseerde zorg verlenen in spoedeisende geneeskunde. Zestig procent van de PED-bezoekers en -fellows voltooide in september 2014 een training van Dr. Sokkary over best practices op het gebied van anticonceptie bij adolescenten en het inbrengen van nexplanon.

Gebruikelijke zorg voor anticonceptiebegeleiding in de PED:

De meest voorkomende reden dat adolescente meisjes zich melden bij de PED is aanhoudende buikpijn. Andere veel voorkomende redenen zijn onder meer urineweginfecties, bezorgdheid over seksueel overdraagbare aandoeningen, faryngitis, infecties van de bovenste luchtwegen, sociale stressfactoren en trauma. Het eerste punt van zorg van een tienermeisje in de PED is verpleegkundige triage. PED-bezoeken door adolescente meisjes duren gemiddeld iets meer dan 4 uur. Tijdens verpleegkundige triage wordt een korte anamnese van de aanwezige klacht afgenomen, vitale functies worden verzameld en medische zorg wordt gestart op basis van door de verpleegkundige aangestuurde protocollen. Tijdens triage worden vrouwelijke adolescente patiënten routinematig privé geïnterviewd met ouder/voogd/begeleider buiten de kamer om te screenen op zwangerschapsrisicofactoren. Ze worden voorzien van een urinemonsterbeker in afwachting van urinezwangerschapstesten. Afhankelijk van de hoofdklacht kan de triageverpleegkundige in eigen beheer screenen op andere risicofactoren zoals middelenmisbruik of geweld. Na triage wordt de patiënt geplaatst in een van de 12 besloten patiëntenkamers in de PED. Ze worden beoordeeld door een tot drie artsen in de PED, afhankelijk van de bezetting van de PED op dat moment. Medische evaluatie bestaat routinematig uit een medische geschiedenis en een lichamelijk onderzoek. Bovendien omvat routinematige zorg voor adolescenten in de PED een sociale geschiedenis die wordt verkregen met de ouder/voogd/begeleider buiten de kamer van de patiënt om de vertrouwelijkheid te beschermen. Tijdens het vertrouwelijke gedeelte van de medische ontmoeting worden de meeste adolescenten gevraagd naar seksueel gedrag, anticonceptie, gezonde relaties en middelenmisbruik. Momenteel bieden PED-aanbieders anticonceptie-counseling van geval tot geval aan. Als anticonceptiebegeleiding wordt opgenomen als onderdeel van het vertrouwelijke medische gesprek, is dit geen afwijking van de gebruikelijke zorg die de adolescent zou krijgen tijdens een bezoek aan een polikliniek voor eenvoudige hoofdklachten. Als adolescenten interesse tonen in het starten van anticonceptie of het veranderen van anticonceptiemethoden, kunnen PED-aanbieders een scala aan anticonceptiediensten aanbieden. Het aanbod aan anticonceptiediensten dat beschikbaar is in de PED omvat:

• Noodanticonceptie (gegeven in PED of op recept);
• Recept voor anticonceptie (inclusief orale anticonceptiepillen, vaginale ring, huidpleister);
• Onmiddellijke Depo-Provera-injectie;
• Onmiddellijk inbrengen van een subdermaal anticonceptivum (alleen beschikbaar als de patiënt is gezien door een door Nexplanon opgeleide zorgverlener); of,
• Verwijzing naar Adolescent Gynaecologie of Centrum voor Reproductieve Gezondheid voor poliklinische start van anticonceptie, inclusief het spiraaltje of subdermale anticonceptie-implantatie.

Patiënten die anticonceptiediensten krijgen in de PED, krijgen follow-up aangeboden in Adolescent Gynaecology als een poliklinische zorg zoals gewoonlijk.

Het voorgestelde onderzoek is een pilootstudie van een anticonceptie-counseling-interventie, uitgevoerd door aanbieders van pediatrische spoedeisende hulp voor adolescente meisjes die zich presenteren aan de afdeling Pediatrische Spoedeisende Hulp van de Universiteit van New Mexico voor niet-contraceptieve klachten. De centrale onderzoeksvraag luidt: Is het haalbaar om uitgebreide anticonceptieadvisering te starten op een pediatrische spoedeisende hulp? De secundaire onderzoeksvraag luidt: Wat is de invloed van uitgebreide anticonceptieadvisering op het starten met anticonceptie bij seksueel actieve adolescenten die zich melden op de afdeling spoedeisende hulp?

Het algemene onderzoeksontwerp is een prospectieve cohortstudie. De twee specifieke doelstellingen van het voorgestelde onderzoek weerspiegelen de twee belangrijkste perspectieven van belanghebbenden in deze voorgestelde pilootstudie. Specifiek doel #1, Vaststellen van de haalbaarheid van alomvattende anticonceptieadvisering op een afdeling spoedeisende hulp voor kinderen, onderzoekt de introductie van een anticonceptiemethode binnen de bestaande tijd- en middelenbeperkingen van spoedeisende hulpdiensten op een drukke afdeling spoedeisende hulp. Specifiek doel #2, Bepaal de impact van uitgebreide anticonceptie-counseling op het starten van anticonceptie bij seksueel actieve adolescenten die zich presenteren op een pediatrische afdeling spoedeisende hulp, ontlokt de effectiviteit van het geven van anticonceptie-counseling tijdens een ontmoeting op een afdeling spoedeisende hulp vanuit het perspectief van adolescenten. Haalbaarheid, zoals geoperationaliseerd in deze applicatie, vereist het behalen van onze meetbare, veronderstelde resultaten door zowel deelnemende medische hulpverleners als adolescenten.

In aanmerking komende deelnemers zijn onder meer postmenarchale meisjes van 13 - 18 jaar die zich bij de afdeling Pediatrische Spoedeisende Hulp melden voor niet-contraceptieve klachten. Onderzoekers zullen proefpersonen inschrijven gedurende een periode van 8 weken. Proefpersonen zullen alleen worden ingeschreven tijdens een patiëntenzorgploeg die wordt bemand door een pediatrische spoedeisende hulpverlener die de voorlichtingssessie over anticonceptie van Dr. Nancy Sokkary en de nexplanon-insertietraining heeft voltooid als onderdeel van de permanente educatie. Vrouwelijke adolescenten worden gescreend op geschiktheid voor de studie bij triage door een triageverpleegkundige met behulp van een gestandaardiseerde reeks criteria (zie Bijlage A en B). De subsidiabiliteitscriteria omvatten:

• Leeftijd 13 tot 18 jaar
• Spreekt Engels of Spaans
• Heeft menstruaties
• Heeft een Medicaid-verzekering
• Is niet op zoek naar anticonceptie als hun primaire klacht
• Is momenteel niet zwanger op basis van urine- of serumzwangerschapstesten
• Heeft geen spiraaltje of anticonceptie-implantaat (Implanon/Nexplanon)
• Is niet ernstig ziek, hemodynamisch onstabiel, veranderde mentale status, ontwikkelingsachterstand, ernstige pijn of angst, of heeft een groot trauma

De triageverpleegkundige waarschuwt de afdelingssecretaris, die contact opneemt met de oproepbare onderzoekscoördinator na verificatie van de criteria om in aanmerking te komen voor de verzekering. De onderzoekscoördinator bepaalt de studietoelating verder. Volgens de gebruikelijke zorg op de SEH voor kinderen zullen de meeste adolescente meisjes worden gescreend op zwangerschap door middel van urine- of serumtesten als onderdeel van hun routinematige medische zorg die via triage wordt gestart. Een klein aantal adolescente meisjes wordt mogelijk niet gescreend op zwangerschap bij triage of tijdens hun daaropvolgende medische zorg volgens de gebruikelijke zorg voor hun specifieke klachten. Als meisjes anderszins in aanmerking komen voor deelname aan het onderzoek, maar geen zwangerschapstest hebben ondergaan als routinematig onderdeel van hun medische zorg in de PED, krijgen deze mogelijk in aanmerking komende deelnemers een point-of-care urine-zwangerschapstest zonder kosten voor de deelnemer.

Als patiënten in aanmerking komen en ervoor kiezen om deel te nemen aan de onderzoeksstudie, zal toestemming voor deelname worden verkregen. Onder de gevraagde afstand van ouderlijke toestemming zullen potentiële deelnemers toestemming krijgen en worden ingeschreven bij de ouders/voogd/begeleider buiten de kamer van de patiënt. De onderzoekscoördinator/onderzoeksonderzoeker legt de beperkingen van vertrouwelijkheid uit in overeenstemming met het wervingsscript (zie bijlage C) en legt uit dat hoewel reproductieve gezondheidszorg vertrouwelijk is, elke onthulling van intentie tot zelfbeschadiging, intentie om anderen schade toe te brengen of misbruik gepleegd op de deelnemer vereist onmiddellijke bekendmaking aan de PED-medische zorgverlener van de deelnemer. Op het moment van inschrijving zal de onderzoekscoördinator/onderzoeksonderzoeker een patiëntenregistratievragenlijst afnemen met vragen over demografische gegevens en factoren die het risico op zwangerschap bij adolescenten verhogen (bijlage D).

De gegevensverzameling wordt voltooid op dezelfde dag als de ontmoeting op de spoedeisende hulp van de patiënt door de onderzoekscoördinator/onderzoeksonderzoeker en wordt opgeslagen met behulp van REDCap. De REDCap-database wordt opgeslagen op een beveiligde server bij het University of New Mexico Health Sciences Center (UNM HSC), en de database is alleen toegankelijk voor door de University of New Mexico's Human Resources Protections Office (HRPO) goedgekeurde co-onderzoekers op UNM HSC met een wachtwoord beveiligde computers. Patiënten vullen contactgegevens in op papieren inzamelformulieren en de informatie wordt vervolgens ingevoerd in een Access-database. Demografische kenmerken en eventuele vragenlijsten worden verzameld op papieren formulieren en ingevoerd in de REDCap-database. Alle gegevens worden 7 jaar na de voltooiingsdatum van de HRPO vernietigd, waarbij patiëntinformatie wordt vernietigd via versnippering van papieren documenten. Patiëntidentificatiegegevens die aan de gegevens zijn gekoppeld, worden vernietigd door het bestand te verwijderen van de harde schijf van de UNM-computer waarop de informatie is opgeslagen.

De studie-interventie zal bestaan ​​uit uitgebreide anticonceptie-counseling via een gestandaardiseerd dienstenpakket, waaronder een educatieve dvd van 10 minuten, hand-outs over anticonceptiemethoden en een-op-een anticonceptie-counseling door de PED-arts. Bij patiënten die deelnemen aan het onderzoek wordt op het moment van inschrijving een kleurgecodeerd label aangebracht op hun fysieke patiëntendossier en op de deur van hun kamer. Hulppersoneel van de spoedeisende hulp brengt de educatieve dvd die speciaal voor dit project is ontwikkeld door UNM-aanbieders van gezinsplanning en adolescentengynaecologie (zie bijlage E) en de educatieve hand-outs (zie bijlage F) naar de kamer op het moment dat de tag wordt getoond. Elke kamer in de PED is uitgerust met een combinatie van dvd-speler en videoscherm. Alle deelnemende patiënten krijgen na het bekijken van de dvd ook een-op-een anticonceptieadvisering door een van de aanbieders van kindergeneeskunde voor spoedeisende hulp. begeleidingsinterventie, deelnemers krijgen alle beschikbare opties in de PED aangeboden waarvoor ze medisch in aanmerking komen zoals bij gebruikelijke zorg Alle deelnemers worden ongeveer 4 weken na inschrijving telefonisch gecontacteerd door een onderzoekscoördinator en krijgen een vragenlijst (zie bijlage G) over hun tevredenheid over het ontvangen van anticonceptieadvies op de afdeling Pediatrische Spoedeisende Hulp en eventuele latere wijzigingen in hun anticonceptiepraktijken. Bovendien ondergaan alle deelnemers ongeveer 4 weken na inschrijving een eenmalige beoordeling van de dossiers om de mate van succesvolle follow-up bij Adolescent Gynaecology of Center for Reproductive Health voor deze groep te bepalen.

Aan het einde van de 8 weken durende interventie zullen de aanbieders van kindergeneeskunde die hebben deelgenomen aan de voorlichtingssessie over anticonceptie van Dr. Sokkary en de onderzoeksinterventie een korte enquête invullen (zie Bijlage I: Vragenlijst voor zorgverleners) die wordt afgenomen door de onderzoekscoördinator. Dit onderzoek is bedoeld om de indruk van de artsen te krijgen met betrekking tot de doorstroom van patiënten tijdens de klinische interventie, evenals de impact op de werkstroom van de arts. Er worden geen persoonlijke of identificerende gegevens van de aanbieders verzameld. We vragen om een ​​verklaring van afstand van schriftelijke documentatie van toestemming voor deze PED-providerenquête.

Deze studie zal adolescente meisjes rekruteren die zich presenteren op de afdeling Pediatrische Spoedeisende Hulp. Adolescenten die zorg zoeken voor niet-opkomende klachten op spoedeisende hulpafdelingen kunnen een bijzonder kwetsbare groep zijn, aangezien eerder onderzoek heeft aangetoond dat deze adolescenten waarschijnlijk publiekelijk verzekerd of onverzekerd zijn, riskant gedrag vertonen, comorbide psychiatrische stoornissen hebben of sociale kenmerken met een hoog risico, zoals interpersoonlijk geweld, middelenmisbruik of armoede (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Adolescenten die armoede, dwangmatige seksuele relaties, comorbide psychiatrische stoornissen en misbruik ervaren, zijn bijzonder kwetsbaar voor zwangerschap (Klein, 2005). Deze risicofactoren voor zwangerschap bij adolescenten weerspiegelen de kenmerken van adolescenten die spoedeisende hulp gebruiken voor medische zorg. Onderzoekers hopen de toegang tot anticonceptiezorg voor deze groep adolescenten te verbeteren. Om dwang te voorkomen worden echter geen prikkels voor studiedeelname aangeboden. Omdat adolescenten die zorg zoeken op spoedeisende hulp meer kans hebben op sociale kenmerken met een hoog risico, is het mogelijk dat deelnemers fysiek of seksueel misbruik, aanranding, commerciële seksuele activiteit, suïcidaliteit of moord plegen. Alle onthullingen die in aanmerking komen voor verplichte rapportage die plaatsvinden binnen het onderzoek, zullen onmiddellijk worden bekendgemaakt aan de behandelende PED-aanbieder, zodat de juiste kinderveiligheidsinstanties op de hoogte kunnen worden gebracht. Coördinatie van zorg met kinderveiligheidsinstanties is routinezorg in de PED en kinderveiligheidsinstanties, waaronder CYFD en wetshandhavingsinstanties, worden dagelijks gecontacteerd door de PED tijdens de routinezorg.