Предоставление подростковой контрацепции в отделении неотложной помощи (PACER)

Беременность в подростковом возрасте – серьезная проблема. Несмотря на снижение подростковой рождаемости, в 2010 году подростковая беременность обошлась налогоплательщикам в ошеломляющие 9,4 миллиарда долларов. В Нью-Мексико один из самых высоких показателей подростковой беременности в стране. (1) В Нью-Мексико почти каждая пятая девочка-подросток не использует никаких противозачаточных средств. (2) Обратимые формы контрацепции длительного действия, включая подкожный контрацептивный имплантат, известный как Nexplanon, становятся все более популярными среди подростков. Тем не менее, несмотря на рост с 0,3% в 2000 г. до 4,5% в 2013 г., лишь немногие подростки, использующие какие-либо противозачаточные средства, используют обратимую форму длительного действия (1). В конце 2012 г. Американский колледж акушеров и гинекологов опубликовал программное заявление, рекомендовав пролонгированные обратимые формы контрацепции в качестве первой линии контрацепции для подростков (3). Пролонгированные, обратимые формы контрацепции очень эффективны для предотвращения беременности и имеют показатели продолжающегося действия среди подростков, сравнимые с женщинами старшего возраста (4). Предыдущие исследования подростков показали, что стоимость, доступность и образование являются основными препятствиями для начала использования обратимых форм контрацепции длительного действия и что, если эти препятствия устранить, уровень принятия приближается к 75% (5,6). Однако подростки с самым высоким риском беременности имеют мало возможностей для получения высокоэффективной контрацепции.

Вклад предлагаемого исследования заключается в том, чтобы продемонстрировать возможность предоставления всесторонних консультаций по вопросам контрацепции для подростков в новом аутрич-учреждении, педиатрическом отделении неотложной помощи. Этот вклад будет значительным, потому что, если это консультационное вмешательство увеличит использование противозачаточных средств в педиатрическом отделении неотложной помощи, количество нежелательных беременностей среди уязвимых подростков может уменьшиться. Термин «уязвимый» будет использоваться в данном приложении для обозначения девочек-подростков, которые обращаются за помощью по поводу неэкстренных жалоб в отделения неотложной помощи, которые могут быть застрахованы или не застрахованы государством, вести себя рискованно, иметь сопутствующие психические расстройства или -риск социальных характеристик, таких как межличностное насилие, злоупотребление психоактивными веществами или бедность. (7-9) Уязвимые подростки подвержены высокому риску незапланированной беременности, однако их трудно охватить амбулаторными учреждениями. Применение контрацепции во время обращения в педиатрическое отделение неотложной помощи может снизить риск нежелательной беременности, уменьшить неблагоприятные последствия для женщины и ее ребенка, связанные с подростковой беременностью, и снизить финансовые затраты, которые несет общество.

В настоящее время в большинстве случаев контрацепция для подростков начинается в амбулаторных условиях. В штате Нью-Мексико девочкам-подросткам в возрасте от 13 до 18 лет, которые обращаются в амбулаторную клинику за контрацепцией, могут прописать противозачаточные средства или установить противозачаточное устройство во время визита в клинику без согласия родителей в соответствии с законодательством штата. (10) Этот подход добился значительного успеха: за последнее десятилетие использование внутриматочных или подкожных контрацептивных имплантатов подростками, ищущими противозачаточные средства, увеличилось в 15 раз (1). Исследование Contraceptive CHOICE показало, что подростки хорошо принимают обратимые формы контрацепции длительного действия (5). Как правило, поставщиками высокоэффективных средств контрацепции являются гинекологи, практикующие врачи и семейные врачи. Это привело к нехватке медицинских работников, которые могли бы предложить подросткам обратимую контрацепцию длительного действия, рекомендованную Американским колледжем акушеров и гинекологов (3,11). Кроме того, не все подростки могут получить доступ к амбулаторной медицинской помощи в поликлинике у гинеколога или семейного врача. Подростки, которые страдают от бедности, сексуальных отношений по принуждению, сопутствующих психических расстройств и жестокого обращения, особенно уязвимы к беременности. (12) Эти факторы риска подростковой беременности отражают характеристики подростков, обращающихся за медицинской помощью в отделения неотложной помощи (7–9,13). Предварительный опрос девочек-подростков и взрослых, обращающихся за помощью в отделение неотложной помощи, показал, что наличие противозачаточных средств в отделении неотложной помощи приемлемо. (14)

Неизвестно, могут ли поставщики педиатрической неотложной медицинской помощи успешно инициировать контрацепцию для подростков в педиатрическом отделении неотложной помощи. Девочки-подростки, которые обращаются в педиатрическое отделение неотложной помощи (PED) ЕНД, в настоящее время получают некоторые противозачаточные средства и помощь в области сексуального здоровья, но предоставляемая помощь зависит от поставщика.

В рамках инициативы непрерывного образования в ЕНД д-р Нэнси Соккари, гинеколог-подросток, проводит для педиатров образовательные занятия по современным передовым методам контрацепции для подростков. В это обучение включено одобренное FDA процедурное обучение по введению подкожного контрацептивного имплантата Nexplanon. Детские ординаторы и лечащие врачи начали предлагать Некспланон в стационарных условиях и в детских поликлиниках. По мере того, как лечащие врачи допинг-контроля и коллеги-врачи, все из которых являются сертифицированными педиатрами, проходят это обучение, мы ожидаем, что поставщики допинг-контроля получат дополнительные знания о текущих рекомендациях по контрацепции. Это предлагаемое исследование основано на возможности расширить всестороннее консультирование по вопросам контрацепции в допинговых учреждениях.

Набор пациентов будет осуществляться через педиатрическое отделение неотложной помощи (PED) Университета Нью-Мексико. Исследователи будут регистрировать девочек-подростков в возрасте от 13 до 18 лет, которые обращаются в PED по поводу несрочных жалоб и которые желают участвовать в исследовании. Девочки-подростки, которые обращаются в PED во время смены, укомплектованной лечащим врачом или сотрудником, прошедшим обучение по консультированию, будут иметь право на зачисление. Врачи, прошедшие курсы непрерывного обучения доктора Соккари по передовым методам контрацепции у подростков и одобренные FDA курсы по введению Nexplanon, будут считаться обученными консультированию. Все согласия и процедуры будут выполняться в PED координатором исследования или исследователем исследования, который не будет участвовать в оказании медицинской помощи пациенту во время его обращения в отделение неотложной помощи. Координатор исследования свяжется со всеми потенциально подходящими участниками, пока их родитель/опекун/компаньон находится за пределами палаты пациента, как это обычно делается при охране репродуктивного здоровья в PED. Каждому субъекту будет присвоен уникальный номер исследования, который будет указан во всех формах сбора данных, содержащих только номер исследования. Идентификаторы пациентов не будут включены в формы данных.

Всем пациентам будут предложены клинические услуги независимо от их решения об участии в исследовании. Если участница исключена из исследования либо по ее желанию, либо по желанию поставщика допинг-контроля, PI исследования или исследовательского персонала, она может продолжать получать противозачаточные средства, которые будут зависеть от лечащего врача допинг-контроля, оказывающего клинические услуги во время встречи. .

Пациенты могут ожидать, что участие будет включать в себя регистрацию и последующее консультирование по вопросам контрацепции, состоящее из раздаточного материала, 10-минутного DVD и индивидуальной консультации лечащим врачом или научным сотрудником, занимающимся вопросами допинга, которая в общей сложности не продлится более одного часа. Для последующего наблюдения со всеми участниками свяжется по телефону член исследовательской группы примерно через 4 недели после зачисления, и им будет проведен краткий (приблизительно 10 минут) опрос об удовлетворенности участников консультационным вмешательством и любым последующим выбором противозачаточных средств. Исследователи будут набирать участников в течение 8-недельного пилотного периода. Следователи ожидают, что вербовка будет завершена к марту 2015 года, а предварительный анализ — к июню 2015 года.

Участники будут набраны через Детское отделение неотложной помощи (PED) в UNM. Врачи отделения неотложной педиатрической помощи (PED) являются подготовленными педиатрами, которые оказывают специализированную помощь в области неотложной медицинской помощи. В сентябре 2014 г. 60% слушателей и стипендиатов допинг-контроля прошли обучение у доктора Соккари передовым методам подростковой контрацепции и введения Nexplanon.

Обычный уход за консультациями по контрацепции в PED:

Наиболее распространенной причиной, по которой девочки-подростки обращаются за помощью к ЭД, является постоянная боль в животе. Другие распространенные причины включают инфекции мочевыводящих путей, опасения по поводу инфекций, передающихся половым путем, фарингита, инфекций верхних дыхательных путей, социальных стрессоров и травм. Первым пунктом оказания помощи девочке-подростку в отделении неотложной помощи является сортировка медсестрой. Общая продолжительность посещений PED девочками-подростками в среднем составляет чуть более 4 часов. Во время сортировки медсестра собирает краткий анамнез поступившей жалобы, собирает основные показатели жизнедеятельности и начинает оказание медицинской помощи на основе протоколов, разработанных медсестрой. Во время сортировки пациенток-подростков обычно опрашивают наедине с родителями/опекунами/компаньонами за пределами палаты для выявления факторов риска беременности. Им предоставляется чашка для образцов мочи в ожидании теста на беременность по моче. В зависимости от основной жалобы медсестра сортировки может в частном порядке проверить другие факторы риска, такие как злоупотребление психоактивными веществами или насилие. После сортировки пациента помещают в одну из 12 отдельных палат в отделении неотложной помощи. Их оценивают от одного до трех врачей в отделении неотложной помощи в зависимости от штатного расписания отделения неотложной помощи на тот момент. Медицинская оценка обычно состоит из истории болезни и медицинского осмотра. Кроме того, рутинный уход за подростками в PED включает сбор социального анамнеза, который собирается с родителем/опекуном/компаньоном за пределами палаты пациента для защиты конфиденциальности. Во время конфиденциальной части медицинского осмотра большинство подростков спрашивают о сексуальном поведении, контрацепции, здоровых отношениях и злоупотреблении психоактивными веществами. В настоящее время поставщики PED предлагают консультации по вопросам контрацепции в каждом конкретном случае. Если консультирование по вопросам контрацепции включено в конфиденциальную медицинскую консультацию, это не является отклонением от рутинной помощи, которую подросток получил бы при посещении поликлиники в связи с простыми основными жалобами. Если подростки проявляют интерес к началу использования контрацепции или изменению методов контрацепции, поставщики допинг-контроля могут предложить ряд противозачаточных услуг. Спектр услуг по контрацепции, доступных в PED, включает:

• Экстренная контрацепция (в виде допинг-контроля или по рецепту);
• Рецепт на средства контрацепции (включая оральные контрацептивы, вагинальное кольцо, кожный пластырь);
• Немедленная инъекция Депо-Провера;
• Немедленное введение подкожного контрацептивного имплантата (доступно только в том случае, если пациент осматривается врачом, прошедшим обучение Nexplanon); или,
• Направление в подростковую гинекологию или Центр репродуктивного здоровья для амбулаторного начала контрацепции, включая ВМС или подкожный контрацептивный имплантат.

Пациенткам, получающим услуги контрацепции в отделении допинг-контроля, предлагается последующее наблюдение в подростковой гинекологии в амбулаторных условиях, как обычно.

Предлагаемое исследование представляет собой экспериментальное исследование консультирования по контрацепции, проводимого поставщиками педиатрической неотложной медицинской помощи для девочек-подростков, обращающихся в педиатрическое отделение неотложной помощи Университета Нью-Мексико с жалобами на отсутствие контрацепции. Основной вопрос исследования: возможно ли начать всестороннее консультирование по вопросам контрацепции в педиатрическом отделении неотложной помощи? Второстепенный вопрос исследования: каково влияние комплексного консультирования по вопросам контрацепции на начало применения контрацепции среди сексуально активных подростков, обращающихся в педиатрическое отделение неотложной помощи?

Общий дизайн исследования представляет собой проспективное когортное исследование. Две конкретные цели предлагаемого исследования отражают две ключевые точки зрения заинтересованных сторон в этом предлагаемом экспериментальном исследовании. Конкретная цель № 1. Определить возможность всестороннего консультирования по вопросам контрацепции в педиатрическом отделении неотложной помощи. Исследовать внедрение методов контрацепции в рамках существующих временных и ресурсных ограничений поставщиков неотложной медицинской помощи в загруженном отделении неотложной помощи. Конкретная цель № 2. Определить влияние всестороннего консультирования по вопросам контрацепции на инициацию контрацепции среди сексуально активных подростков, поступающих в педиатрическое отделение неотложной помощи, выявить эффективность консультирования по вопросам контрацепции во время обращения в отделение неотложной помощи с точки зрения подростков. Осуществимость, реализованная в этом приложении, требует достижения наших измеримых, гипотетических результатов как участвующими поставщиками неотложной медицинской помощи, так и подростками.

Приемлемые участники будут включать девочек в возрасте от 13 до 18 лет после менархе, которые обращаются в педиатрическое отделение неотложной помощи с жалобами на отсутствие контрацепции. Исследователи будут регистрировать предметы в течение 8-недельного периода. Субъекты будут зачислены только во время смены по уходу за пациентом, укомплектованной педиатрическим врачом неотложной медицинской помощи, который прошел образовательный курс доктора Нэнси Соккари по контрацепции и обучение по введению Nexplanon в рамках непрерывного обучения. Девочки-подростки будут проверены на соответствие требованиям исследования при сортировке медсестрой сортировки с использованием стандартизированного набора критериев (см. Приложение A и B). Критерии приемлемости включают:

• Возраст от 13 до 18 лет
• Говорит по-английски или по-испански
• Имеет менструальные периоды
• Имеет страховку Medicaid
• Не обращаются за противозачаточными средствами в качестве основной жалобы
• В настоящее время не беременна на основании анализа мочи или сыворотки на беременность.
• Не имеет ВМС или контрацептивного имплантата (Импланон/Некспланон)
• Состояние не критическое, гемодинамически нестабильное, с измененным психическим статусом, задержкой развития, сильной болью или дистрессом, тяжелой травмой.

Медсестра по сортировке предупредит клерка отделения, который свяжется с дежурным координатором исследований после проверки критериев приемлемости страховки. В дальнейшем координатор исследования определит право на участие в исследовании. При обычном уходе в педиатрическом отделении неотложной помощи большинство девочек-подростков проходят скрининг на беременность с помощью анализа мочи или сыворотки в рамках своей обычной медицинской помощи, начатой ​​​​через сортировку. Небольшое количество девочек-подростков могут не проходить скрининг на предмет беременности при сортировке или во время последующего медицинского обслуживания в соответствии с обычным уходом за их конкретными предъявляемыми жалобами. Если девочки имеют право на участие в исследовании, но не проходили тестирование на беременность в рамках обычной медицинской помощи в PED, этим потенциально подходящим участникам будет предоставлен бесплатный тест мочи на беременность по месту оказания медицинской помощи.

Если пациенты имеют право и решат участвовать в исследовании, будет получено согласие на участие. В соответствии с запрошенным отказом от родительского согласия потенциальные участники получат согласие и будут зарегистрированы вместе с родителями/опекуном/компаньоном за пределами палаты пациента. Координатор исследования/исследователь объяснит ограничения конфиденциальности в соответствии со сценарием найма (см. Приложение C) и объяснит, что, хотя репродуктивное здоровье является конфиденциальным, любое раскрытие намерения причинить себе вред, намерение причинить вред другим или жестокое обращение совершенное в отношении участника, потребует немедленного раскрытия информации медицинскому работнику допинг-контроля участника. Во время регистрации координатор исследования/исследователь исследования заполняет анкету для регистрации пациентов, которая содержит вопросы о демографических данных и факторах, повышающих риск подростковой беременности (Приложение D).

Сбор данных будет завершен в тот же день, когда координатор исследования / исследователь исследования обратится в отделение неотложной помощи пациента, и они будут сохранены с использованием REDCap. База данных REDCap будет храниться на защищенном сервере в Центре медицинских наук Университета Нью-Мексико (UNM HSC), и доступ к базе данных будет иметь только одобренные Управлением по защите человеческих ресурсов Университета Нью-Мексико (HRPO) соисследователи UNM HSC. защищенные паролем компьютеры. Пациенты будут заполнять контактную информацию в бумажных формах сбора, а затем информация будет введена в базу данных Access. Демографические характеристики и любые анкеты будут собираться в бумажных формах и вноситься в базу данных REDCap. Все данные будут уничтожены через 7 лет после даты завершения HRPO, а информация о пациентах будет уничтожена путем уничтожения бумажных документов. Идентификаторы пациентов, связанные с данными, будут уничтожены путем удаления файла с жесткого диска компьютера UNM, используемого для хранения информации.

Вмешательство в рамках исследования будет состоять из всестороннего консультирования по вопросам контрацепции посредством стандартизированного пакета услуг, включая 10-минутный образовательный DVD, раздаточные материалы по методам контрацепции и индивидуальное консультирование по вопросам контрацепции врачом допинг-контроля. Пациенты, включенные в исследование, будут иметь цветную бирку, прикрепленную к их физической карте пациента и двери их комнаты во время регистрации. Вспомогательный персонал отделения неотложной помощи принесет обучающий DVD-диск, разработанный специально для этого проекта поставщиками услуг по планированию семьи и подростковой гинекологии ЕНД (см. Приложение E), и учебные материалы (см. Приложение F) в комнату во время показа метки. Каждая комната в PED оборудована комбинированным DVD-проигрывателем/видеодисплеем. Все участвующие пациенты также получат индивидуальную консультацию по вопросам контрацепции от одного из поставщиков педиатрической неотложной медицинской помощи после просмотра DVD. консультационном вмешательстве, участникам будут предложены все доступные варианты в PED, на которые они имеют право по медицинским показаниям в соответствии с обычным уходом. Со всеми участниками свяжется по телефону координатор исследования примерно через 4 недели после зачисления и заполнит анкету (см. Приложение G) относительно их удовлетворенность получением консультации по вопросам контрацепции в педиатрическом отделении неотложной помощи и любыми последующими изменениями в их методах контрацепции. Кроме того, все участники пройдут однократный обзор карты примерно через 4 недели после зачисления, чтобы определить уровень успешного последующего наблюдения в подростковой гинекологии или Центре репродуктивного здоровья для этой группы.

В конце 8-недельного вмешательства поставщики педиатрической неотложной медицинской помощи, участвовавшие в образовательном занятии доктора Соккари по контрацепции и в исследовательском вмешательстве, заполнят краткий опрос (см. Приложение I: Анкета поставщика), проводимый координатором исследования. Этот опрос предназначен для того, чтобы выяснить мнение врачей о пропускной способности пациентов во время клинического вмешательства, а также о влиянии на рабочий процесс врача. Никакая личная или идентифицирующая информация не будет собираться у поставщиков. Мы просим об отказе от письменной документации о согласии на этот опрос поставщика PED.

В этом исследовании будут участвовать девочки-подростки, обращающиеся в педиатрическое отделение неотложной помощи. Подростки, обращающиеся за неотложной медицинской помощью в отделения неотложной помощи, могут быть особенно уязвимой группой населения, поскольку предыдущие исследования показали, что эти подростки, как правило, застрахованы или не застрахованы государством, склонны к рискованному поведению, имеют сопутствующие психические расстройства или социальные характеристики высокого риска, такие как межличностное насилие, злоупотребление психоактивными веществами или бедность (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Подростки, переживающие бедность, сексуальные отношения по принуждению, сопутствующие психические расстройства и жестокое обращение, особенно уязвимы к беременности (Klein, 2005). Эти факторы риска подростковой беременности отражают характеристики подростков, обращающихся за медицинской помощью в отделения неотложной помощи. Исследователи надеются улучшить доступ к противозачаточным средствам для этой группы подростков. Однако, во избежание принуждения, никаких поощрений за участие в исследовании предлагаться не будет. Поскольку подростки, обращающиеся за помощью в отделения неотложной помощи, с большей вероятностью обладают социальными характеристиками высокого риска, возможно, что участники могут рассказать о физическом или сексуальном насилии, нападении, коммерческой сексуальной активности, суициде или убийстве. Любые разглашения, которые соответствуют обязательному сообщению, которые происходят в рамках исследования, будут немедленно раскрыты посещающему поставщику PED, чтобы можно было уведомить соответствующие органы по безопасности детей. Координация ухода с органами безопасности детей является обычной заботой в PED, и органы безопасности детей, включая CYFD и правоохранительные органы, ежедневно контактируют с PED в ходе обычного ухода.