Suministro de anticonceptivos para adolescentes en la sala de emergencias (PACER)

El embarazo adolescente es un problema paralizante. A pesar de las disminuciones en las tasas de natalidad de adolescentes, los embarazos de adolescentes costaron a los contribuyentes la asombrosa suma de $9.4 mil millones en 2010. Nuevo México tiene una de las tasas más altas de embarazo adolescente en el país.(1) En Nuevo México, casi 1 de cada 5 mujeres adolescentes no usa ninguna forma de anticoncepción.(2) Las formas reversibles de anticoncepción de acción prolongada, incluido el implante anticonceptivo subdérmico conocido como Nexplanon, son cada vez más populares entre los adolescentes. No obstante, a pesar de un aumento del 0,3 % en 2000 al 4,5 % en 2013, pocas adolescentes que usan algún método anticonceptivo están usando una forma reversible de acción prolongada.(1) El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos emitió una declaración de política a finales de 2012 recomendando métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada como anticonceptivos de primera línea para adolescentes.(3) Las formas reversibles de anticoncepción de acción prolongada son muy eficaces para prevenir el embarazo y tienen tasas de continuación entre las adolescentes comparables a las de las mujeres mayores.(4) Estudios previos de adolescentes han demostrado que el costo, el acceso y la educación son las principales barreras para el inicio de formas reversibles de anticoncepción de acción prolongada y que, si se eliminan estas barreras, las tasas de aceptación se aproximan al 75 %.(5,6) Sin embargo, las adolescentes con mayor riesgo de embarazo tienen pocas oportunidades de obtener métodos anticonceptivos altamente efectivos.

La contribución de la investigación propuesta es demostrar la viabilidad de brindar asesoramiento integral sobre anticoncepción para adolescentes en un entorno de extensión novedoso, un servicio de urgencias pediátricas. Esta contribución será significativa porque, si esta intervención de consejería aumenta el inicio de la anticoncepción a través de un departamento de emergencias pediátricas, los embarazos no deseados entre adolescentes vulnerables pueden disminuir. El término vulnerable se usará a lo largo de esta solicitud para referirse a las niñas adolescentes que buscan atención por quejas que no son de emergencia en los departamentos de emergencia, es probable que tengan o no seguro público, se involucren en conductas de riesgo, tengan trastornos psiquiátricos comórbidos o tengan un alto -Características sociales de riesgo como violencia interpersonal, abuso de sustancias o pobreza.(7-9) Las adolescentes vulnerables corren un alto riesgo de embarazo no deseado, pero son difíciles de alcanzar a través de entornos de atención ambulatoria. El inicio de la anticoncepción en el momento del encuentro en el departamento de emergencias pediátricas podría reducir los embarazos no deseados, reducir los resultados adversos para la mujer y su hijo asociados con el embarazo adolescente y reducir los costos financieros que asume la sociedad.

Actualmente, la mayoría de los métodos anticonceptivos para adolescentes se inician a través de un encuentro ambulatorio. En Nuevo México, a las adolescentes de 13 a 18 años que acuden a una clínica ambulatoria para recibir anticoncepción se les puede recetar anticonceptivos o colocarles un dispositivo anticonceptivo durante la visita a la clínica sin el consentimiento de los padres según la ley estatal.(10) Este enfoque ha tenido un éxito considerable, con un aumento de 15 veces en el uso de implantes anticonceptivos intrauterinos o subdérmicos por adolescentes que buscan anticoncepción durante la última década.(1) El estudio Contraconceptivo CHOICE ha demostrado que los adolescentes tienen una gran aceptación de las formas reversibles de anticoncepción de acción prolongada.(5) Por lo general, los proveedores de anticoncepción altamente efectiva son ginecólogos, médicos de práctica avanzada y médicos de medicina familiar. Esto ha resultado en una escasez de proveedores que puedan ofrecer la anticoncepción reversible de acción prolongada a los adolescentes que recomienda el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos.(3,11) Además, no todos los adolescentes pueden acceder a la atención médica ambulatoria en una clínica por parte de un ginecólogo o un médico de familia. Los adolescentes que experimentan pobreza, relaciones sexuales coercitivas, trastornos psiquiátricos comórbidos y abuso son especialmente vulnerables al embarazo.(12) Estos factores de riesgo para el embarazo adolescente reflejan las características de las adolescentes que utilizan los servicios de urgencias para recibir atención médica.(7-9,13) Una encuesta anterior de mujeres adolescentes y adultas que buscaban atención en un departamento de emergencias consideró que era aceptable contar con provisión de anticonceptivos en el departamento de emergencias. (14)

No se sabe si los proveedores médicos de emergencias pediátricas pueden iniciar con éxito la anticoncepción para adolescentes en un departamento de emergencias pediátricas. Las niñas adolescentes que acuden al Departamento de Emergencias Pediátricas (PED) de la UNM actualmente reciben algún tipo de atención de salud sexual y anticonceptiva, pero la atención brindada varía según el proveedor.

Como una iniciativa de educación continua en la UNM, la Dra. Nancy Sokkary, ginecóloga de adolescentes, ha brindado sesiones educativas sobre las mejores prácticas anticonceptivas actuales para adolescentes a los pediatras. En esta educación se ha incluido una capacitación sobre procedimientos aprobada por la FDA en la inserción del implante anticonceptivo subdérmico, Nexplanon. Los residentes de pediatría y los médicos tratantes han comenzado a ofrecer Nexplanon en el ámbito de los pacientes hospitalizados y en las clínicas pediátricas. A medida que los médicos adjuntos y compañeros médicos del PED, todos los cuales son pediatras certificados por la junta, se someten a esta educación, anticipamos un mayor conocimiento por parte de los proveedores del PED sobre las recomendaciones anticonceptivas actuales. Esta investigación propuesta aprovecha una oportunidad para ampliar la consejería integral sobre anticoncepción en el PED.

Los pacientes serán reclutados a través del Departamento de Emergencias Pediátricas (PED) de la Universidad de Nuevo México. Los investigadores inscribirán a niñas adolescentes de 13 a 18 años que se presenten al PED por quejas que no sean de emergencia y que estén dispuestas a participar en el estudio. Las adolescentes que se presenten al PED durante los turnos atendidos por un médico tratante o un compañero capacitado en la intervención de asesoramiento del estudio serán elegibles para la inscripción. Los médicos que hayan completado la educación continua del Dr. Sokkary sobre las mejores prácticas en anticoncepción para adolescentes y la capacitación sobre la inserción de Nexplanon aprobada por la FDA se considerarán capacitados en la intervención de asesoramiento. Todos los consentimientos y procedimientos serán realizados en el PED por un coordinador de investigación o investigador del estudio que no estará involucrado en la atención médica del paciente durante su visita al departamento de emergencias. El coordinador de la investigación se acercará a todos los participantes potencialmente elegibles mientras su padre/tutor/acompañante está fuera de la habitación del paciente, como es habitual para la atención de la salud reproductiva en el PED. Se asignará un número de estudio único a cada sujeto y se anotará en todos los formularios de recopilación de datos que contengan solo el número de estudio. No se incluirán identificadores de pacientes en los formularios de datos.

A todos los pacientes se les ofrecerán servicios clínicos independientemente de su decisión de participar en el estudio. Si una participante se retira del estudio ya sea por su deseo o el del proveedor de PED, el IP del estudio o el personal de investigación, puede continuar recibiendo atención anticonceptiva que dependerá del médico de PED que brinde servicios clínicos durante el encuentro. .

Los pacientes pueden esperar que la participación implique la inscripción y una intervención posterior de asesoramiento sobre anticonceptivos que consiste en un folleto, un DVD de 10 minutos y un asesoramiento personalizado por parte de un médico tratante del PED o un becario que no totalizará más de una hora. Para el seguimiento, un miembro del equipo del estudio se comunicará con todos los participantes por teléfono aproximadamente 4 semanas después de la inscripción y se les administrará una encuesta breve (aproximadamente 10 minutos) sobre la satisfacción del participante con la intervención de asesoramiento y sobre cualquier opción anticonceptiva posterior. Los investigadores reclutarán participantes durante un período piloto de 8 semanas. Los investigadores anticipan que el reclutamiento se completará en marzo de 2015 y el análisis preliminar se completará en junio de 2015.

Los participantes serán reclutados a través del Departamento de Emergencias Pediátricas (PED) de la UNM. Los Médicos del Departamento de Emergencias Pediátricas (PED) son Pediatras capacitados que brindan atención especializada en Medicina de Emergencia. El sesenta por ciento de los asistentes al PED y los becarios completaron la capacitación del Dr. Sokkary sobre las mejores prácticas en anticoncepción adolescente y en la inserción de Nexplanon durante septiembre de 2014.

Atención habitual para la consejería anticonceptiva en el SUP:

El motivo más frecuente por el que las adolescentes acuden al DEP es el dolor abdominal persistente. Otras razones comunes incluyen infecciones del tracto urinario, preocupación por infecciones de transmisión sexual, faringitis, infecciones del tracto respiratorio superior, factores estresantes sociales y traumatismos. El primer punto de atención de una adolescente en el PED es el triage de enfermería. Las visitas al PED de las adolescentes promedian una duración total de poco más de 4 horas. Durante el triaje de enfermeras, se toma una breve historia de la queja de presentación, se recopilan los signos vitales y se inicia la atención médica según los protocolos dirigidos por enfermeras. Durante el triaje, las pacientes adolescentes femeninas son entrevistadas de forma rutinaria en privado con los padres/tutores/acompañantes fuera de la sala para detectar factores de riesgo de embarazo. Se les proporciona un recipiente para muestras de orina antes de la prueba de embarazo en orina. Dependiendo de la queja principal, la enfermera de triaje puede evaluar en forma privada otros factores de riesgo, como el abuso de sustancias o la violencia. Después de la clasificación, el paciente se ubica en una de las 12 habitaciones privadas para pacientes en el PED. Son evaluados por uno a tres médicos en el PED dependiendo de la dotación de personal del PED en ese momento. La evaluación médica rutinariamente consiste en un historial médico y un examen físico. Además, la atención de rutina de los adolescentes en el PED incluye una historia social que se obtiene con el padre/tutor/acompañante fuera de la habitación del paciente para proteger la confidencialidad. Durante la parte confidencial del encuentro médico, a la mayoría de los adolescentes se les pregunta sobre el comportamiento sexual, la anticoncepción, las relaciones saludables y el abuso de sustancias. Actualmente, los proveedores de PED ofrecen asesoramiento sobre anticoncepción caso por caso. Si el asesoramiento sobre anticoncepción se incluye como parte del encuentro médico confidencial, esto no es una desviación de la atención de rutina que el adolescente recibiría en una visita a la clínica ambulatoria por simples quejas principales. Si los adolescentes expresan interés en iniciar la anticoncepción o cambiar de método anticonceptivo, los proveedores de PED pueden ofrecer una gama de servicios anticonceptivos. La gama de servicios anticonceptivos disponibles en el PED incluye:

• Anticoncepción de emergencia (administrada en PED o con receta);
• Receta para anticoncepción (incluyendo píldoras anticonceptivas orales, anillo vaginal, parche dérmico);
• Inyección inmediata de Depo-Provera;
• Inserción inmediata de un implante anticonceptivo subdérmico (solo disponible si la paciente es vista por un proveedor capacitado en Nexplanon); o,
• Remisión a Ginecología de Adolescentes o al Centro de Salud Reproductiva para el inicio ambulatorio de la anticoncepción, incluido el DIU o el implante anticonceptivo subdérmico.

A las pacientes que reciben servicios de anticoncepción en el PED se les ofrece seguimiento en Ginecología de la Adolescencia en forma ambulatoria como atención habitual.

La investigación propuesta es un estudio piloto de una intervención de consejería anticonceptiva, administrada por proveedores de Medicina de Emergencia Pediátrica para niñas adolescentes que acuden al Departamento de Emergencia Pediátrica de la Universidad de Nuevo México por quejas no relacionadas con los anticonceptivos. La pregunta principal de investigación es: ¿Es factible iniciar una consejería anticonceptiva integral en un departamento de emergencias pediátricas? La pregunta de investigación secundaria es: ¿Cuál es el impacto de la consejería anticonceptiva integral en el inicio de la anticoncepción entre los adolescentes sexualmente activos que se presentan en un departamento de emergencias pediátricas?

El diseño general del estudio es un estudio de cohorte prospectivo. Los dos objetivos específicos de la investigación propuesta reflejan las dos perspectivas clave de las partes interesadas en este estudio piloto propuesto. El objetivo específico #1, Determinar la viabilidad de la consejería anticonceptiva integral en un departamento de emergencias pediátricas, investiga la introducción de una práctica anticonceptiva dentro de las limitaciones de tiempo y recursos existentes de los proveedores médicos de emergencia en un departamento de emergencias ocupado. El objetivo específico n.º 2, Determinar el impacto de la consejería anticonceptiva integral en el inicio de la anticoncepción entre adolescentes sexualmente activas que acuden a un departamento de emergencias pediátricas, revela la efectividad de brindar consejería anticonceptiva durante un encuentro en el departamento de emergencias desde la perspectiva de los adolescentes. La factibilidad, tal como se pone en práctica en esta solicitud, requiere el logro de nuestros resultados medibles e hipotéticos tanto por parte de los proveedores médicos de emergencia participantes como de los adolescentes.

Los participantes elegibles incluirán niñas posmenárquicas de 13 a 18 años que se presenten en el Departamento de emergencias pediátricas por quejas no anticonceptivas. Los investigadores inscribirán sujetos durante un período de 8 semanas. Los sujetos solo se inscribirán durante un turno de atención al paciente atendido por un proveedor de Medicina de emergencia pediátrica que haya completado la sesión educativa sobre anticonceptivos de la Dra. Nancy Sokkary y la capacitación sobre la inserción de Nexplanon como parte de la educación continua. Una enfermera de triaje evaluará a las adolescentes para determinar su elegibilidad para el estudio en el triaje utilizando un conjunto estandarizado de criterios (consulte los Apéndices A y B). Los criterios de elegibilidad incluyen:

• De 13 a 18 años
• Habla ingles o español
• Tiene periodos menstruales
• Tiene seguro de Medicaid
• No está buscando la anticoncepción como su queja principal
• No está actualmente embarazada según las pruebas de embarazo en orina o suero.
• No tiene DIU ni implante anticonceptivo (Implanon/Nexplanon)
• No está en estado crítico, hemodinámicamente inestable, estado mental alterado, retraso en el desarrollo, dolor o angustia intensos, o tiene un trauma importante

La enfermera de triaje alertará al secretario de la unidad, quien se comunicará con el coordinador de investigación de guardia después de verificar los criterios de elegibilidad del seguro. El coordinador de investigación determinará además la elegibilidad del estudio. Según la atención habitual en el servicio de urgencias pediátricas, a la mayoría de las adolescentes se les realizará una prueba de detección de embarazo mediante análisis de orina o suero como parte de su atención médica de rutina iniciada a través del triaje. Es posible que a un pequeño número de niñas adolescentes no se les evalúe el embarazo en el triaje o durante su atención médica posterior de acuerdo con la atención habitual para sus quejas específicas de presentación. Si las niñas reúnen los requisitos para participar en el estudio, pero no se han sometido a pruebas de embarazo como parte de su atención médica rutinaria en el PED, a estas participantes potencialmente elegibles se les proporcionará una prueba de embarazo en orina en el punto de atención sin costo alguno para la participante.

Si los pacientes son elegibles y eligen participar en el estudio de investigación, se obtendrá el consentimiento para participar. Bajo la renuncia solicitada del consentimiento de los padres, los participantes potenciales serán consentidos e inscritos con los padres/tutores/acompañantes fuera de la habitación del paciente. El coordinador de la investigación/investigador del estudio explicará las limitaciones de la confidencialidad de acuerdo con el guión de reclutamiento (consulte el Apéndice C) y explicará que, si bien la atención de la salud reproductiva es confidencial, cualquier divulgación de la intención de autolesionarse, la intención de dañar a otros o el abuso perpetrado contra el participante requerirá la divulgación inmediata al proveedor médico PED del participante. En el momento de la inscripción, el coordinador de investigación/investigador del estudio administrará un cuestionario de inscripción de pacientes que contiene preguntas sobre la demografía y los factores que aumentan el riesgo de embarazo adolescente (Apéndice D).

La recopilación de datos se completará el mismo día en que el coordinador de investigación/investigador del estudio se encuentre con el paciente en el departamento de emergencias y se almacenará mediante REDCap. La base de datos de REDCap se almacenará en un servidor seguro en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Nuevo México (UNM HSC), y solo podrán acceder a la base de datos los co-investigadores aprobados por la Oficina de Protección de Recursos Humanos (HRPO) de la Universidad de Nuevo México en UNM HSC ordenadores protegidos con contraseña. Los pacientes completarán la información de contacto en formularios de recolección en papel y luego la información se ingresará en una base de datos de Access. Las características demográficas y cualquier cuestionario se recopilarán en formularios en papel y se ingresarán en la base de datos de REDCap. Todos los datos se destruirán 7 años después de la fecha de finalización de la HRPO y la información del paciente se destruirá mediante la trituración de documentos en papel. Los identificadores de pacientes vinculados a los datos se destruirán mediante la eliminación del archivo del disco duro de la computadora de UNM utilizada para almacenar la información.

La intervención del estudio consistirá en consejería anticonceptiva integral a través de un paquete estandarizado de servicios, que incluye un DVD educativo de 10 minutos, folletos sobre métodos anticonceptivos y consejería anticonceptiva personalizada por parte del médico de PED. A los pacientes que se inscriban en el estudio se les colocará una etiqueta codificada por colores en su expediente físico del paciente y en la puerta de su habitación en el momento de la inscripción. El personal auxiliar del departamento de emergencias traerá el DVD educativo desarrollado específicamente para este proyecto por los proveedores de UNM Family Planning and Adolescent Gynecology (consulte el Apéndice E) y los folletos educativos (consulte el Apéndice F) a la sala en el momento en que se muestre la etiqueta. Cada habitación del PED está equipada con una combinación de reproductor de DVD/pantalla de video. Todos los pacientes participantes también recibirán asesoramiento anticonceptivo personalizado por uno de los proveedores de Medicina de emergencia pediátrica después de ver el DVD. Si los participantes del estudio expresan interés al proveedor de PED en iniciar la anticoncepción o cambiar a un método anticonceptivo más eficaz después de recibir el intervención de asesoramiento, a los participantes se les ofrecerán todas las opciones disponibles en el PED para las que son médicamente elegibles según la atención habitual. Un coordinador de investigación se comunicará con todos los participantes por teléfono aproximadamente 4 semanas después de la inscripción y se les administrará un cuestionario (consulte el Apéndice G) con respecto a su satisfacción con recibir consejería anticonceptiva en el Departamento de Emergencias Pediátricas y cualquier cambio posterior en sus prácticas anticonceptivas. Además, todos los participantes se someterán a una revisión única del historial aproximadamente 4 semanas después de la inscripción para determinar la tasa de seguimiento exitoso con Ginecología para adolescentes o el Centro de salud reproductiva para este grupo.

Al final de la intervención de 8 semanas, los proveedores de Medicina de emergencia pediátrica que participaron en la sesión educativa sobre anticonceptivos del Dr. Sokkary y la intervención del estudio completarán una breve encuesta (consulte el Apéndice I: Cuestionario para proveedores) administrada por el coordinador de investigación. Esta encuesta es para obtener las impresiones de los médicos con respecto al rendimiento del paciente durante la intervención clínica, así como el impacto en el flujo de trabajo del médico. No se recopilará información personal o de identificación de los proveedores. Estamos solicitando una renuncia a la documentación escrita de consentimiento para esta encuesta de proveedores de PED.

Este estudio reclutará niñas adolescentes que se presenten al Departamento de Emergencias Pediátricas. Los adolescentes que buscan atención por quejas que no son de emergencia en los departamentos de emergencia pueden ser una población especialmente vulnerable, ya que investigaciones anteriores han demostrado que es probable que estos adolescentes estén asegurados públicamente o no tengan seguro, participen en conductas de riesgo, tengan trastornos psiquiátricos comórbidos o tengan características sociales de alto riesgo como violencia interpersonal, abuso de sustancias o pobreza (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Los adolescentes que experimentan pobreza, relaciones sexuales coercitivas, trastornos psiquiátricos comórbidos y abuso son especialmente vulnerables al embarazo (Klein, 2005). Estos factores de riesgo para el embarazo adolescente reflejan las características de las adolescentes que utilizan los servicios de urgencias para recibir atención médica. Los investigadores esperan mejorar el acceso a la atención anticonceptiva para este grupo de adolescentes. Sin embargo, para evitar la coerción, no se ofrecerán incentivos para la participación en el estudio. Debido a que los adolescentes que buscan atención en los departamentos de emergencia tienen más probabilidades de tener características sociales de alto riesgo, es posible que los participantes revelen abuso físico o sexual, agresión, actividad sexual comercial, tendencias suicidas u homicidas. Cualquier divulgación que califique para el informe obligatorio que ocurra dentro del estudio se divulgará de inmediato al proveedor de PED a cargo para que se pueda notificar a las autoridades de seguridad infantil correspondientes. La coordinación de la atención con las autoridades de seguridad infantil es atención de rutina en el PED y las autoridades de seguridad infantil, incluido el CYFD y las agencias de aplicación de la ley, son contactadas por el PED diariamente en el curso de la atención de rutina.