Fornire contraccezione adolescenziale nel pronto soccorso (PACER)

La gravidanza adolescenziale è un problema paralizzante. Nonostante il calo dei tassi di natalità adolescenziale, le gravidanze adolescenziali sono costate ai contribuenti l'incredibile cifra di 9,4 miliardi di dollari nel 2010. Il New Mexico ha uno dei più alti tassi di gravidanze adolescenziali del paese.(1) Nel New Mexico, quasi 1 adolescente su 5 non utilizza alcuna forma di contraccezione.(2) Le forme reversibili di contraccezione a lunga durata d'azione, incluso l'impianto contraccettivo sottocutaneo noto come Nexplanon, sono sempre più popolari tra gli adolescenti. Tuttavia, nonostante un aumento dallo 0,3% nel 2000 al 4,5% nel 2013, pochi adolescenti che usano qualsiasi metodo contraccettivo utilizzano una forma reversibile a lunga durata d'azione.(1) L'American College of Obstetricians and Gynecologists ha rilasciato una dichiarazione politica alla fine del 2012 raccomandando forme di contraccezione reversibili a lunga durata d'azione come contraccezione di prima linea per gli adolescenti.(3) Le forme di contraccezione reversibili a lunga durata d'azione sono altamente efficaci nel prevenire la gravidanza e hanno tassi di prosecuzione tra le adolescenti paragonabili a quelle delle donne più anziane.(4) Precedenti studi sugli adolescenti hanno dimostrato che il costo, l'accesso e l'istruzione sono i principali ostacoli all'avvio di forme di contraccezione reversibili a lunga durata d'azione e che, se queste barriere vengono rimosse, i tassi di accettazione si avvicinano al 75%.(5,6) Tuttavia, le adolescenti a più alto rischio di gravidanza hanno poche opportunità di ottenere una contraccezione altamente efficace.

Il contributo della ricerca proposta è dimostrare la fattibilità di fornire una consulenza completa sulla contraccezione per gli adolescenti in un nuovo contesto di sensibilizzazione, un pronto soccorso pediatrico. Questo contributo sarà significativo perché, se questo intervento di consulenza aumenta l'avvio della contraccezione attraverso un pronto soccorso pediatrico, le gravidanze indesiderate tra gli adolescenti vulnerabili potrebbero diminuire. Il termine vulnerabile sarà utilizzato in tutta questa applicazione per riferirsi a ragazze adolescenti che cercano assistenza per reclami non urgenti nei dipartimenti di emergenza, sono probabilmente assicurate pubblicamente o non assicurate, intraprendono comportamenti a rischio, hanno disturbi psichiatrici in comorbilità o hanno alti livelli di -rischio di caratteristiche sociali come la violenza interpersonale, l'abuso di sostanze o la povertà.(7-9) Le adolescenti vulnerabili sono ad alto rischio di gravidanze indesiderate, ma sono difficili da raggiungere attraverso le strutture di assistenza ambulatoriale. L'inizio della contraccezione al momento dell'incontro al pronto soccorso pediatrico potrebbe ridurre la gravidanza indesiderata, ridurre gli esiti avversi per la donna e il suo bambino associati alla gravidanza adolescenziale e ridurre i costi finanziari sostenuti dalla società.

Attualmente, la maggior parte della contraccezione per gli adolescenti viene avviata attraverso un incontro ambulatoriale. Nel New Mexico, alle ragazze adolescenti di età compresa tra i 13 e i 18 anni che si presentano in una clinica ambulatoriale per la contraccezione può essere prescritta la contraccezione o può essere posizionato un dispositivo contraccettivo durante la visita clinica senza il consenso dei genitori ai sensi della legge statale.(10) Questo approccio ha riscosso un notevole successo, con un aumento di 15 volte nell'uso di impianti contraccettivi intrauterini o subdermici da parte degli adolescenti che cercavano la contraccezione nell'ultimo decennio.(1) Lo studio Contraccettive CHOICE ha dimostrato che gli adolescenti accettano molto le forme di contraccezione reversibili e ad azione prolungata.(5) In genere, i fornitori di contraccezione altamente efficace sono ginecologi, medici di pratica avanzata e medici di famiglia. Ciò ha portato a una scarsità di operatori in grado di offrire agli adolescenti la contraccezione reversibile a lunga durata d'azione raccomandata dall'American College of Obstetricians and Gynecologists.(3,11) Inoltre, non tutti gli adolescenti possono accedere all'assistenza medica ambulatoriale da parte di un ginecologo o di un medico di famiglia. Gli adolescenti che sperimentano povertà, rapporti sessuali coercitivi, disturbi psichiatrici concomitanti e abusi sono particolarmente vulnerabili alla gravidanza.(12) Questi fattori di rischio per la gravidanza adolescenziale rispecchiano le caratteristiche delle adolescenti che utilizzano i reparti di emergenza per le cure mediche.(7-9,13) Un precedente sondaggio su adolescenti e adulti di sesso femminile in cerca di cure in un pronto soccorso ha ritenuto accettabile la fornitura di contraccettivi nel pronto soccorso. (14)

Non è noto se gli operatori sanitari di emergenza pediatrica possano iniziare con successo la contraccezione per gli adolescenti in un pronto soccorso pediatrico. Le ragazze adolescenti che si presentano al Dipartimento di Emergenza Pediatrica dell'UNM (PED) attualmente ricevono alcuni contraccettivi e assistenza sanitaria sessuale, ma l'assistenza fornita varia a seconda del fornitore.

Come iniziativa di formazione continua presso l'UNM, la dott.ssa Nancy Sokkary, ginecologa adolescenziale, ha fornito ai pediatri sessioni educative sulle attuali migliori pratiche contraccettive per adolescenti. Incluso in questa formazione è stata una formazione procedurale approvata dalla FDA nell'inserimento dell'impianto contraccettivo sottocutaneo, Nexplanon. I residenti pediatrici e i medici curanti hanno iniziato a offrire Nexplanon in ambito ospedaliero e nelle cliniche pediatriche. Dato che i partecipanti alla PED e gli altri medici, tutti pediatri certificati dal consiglio, si sottopongono a questa formazione, prevediamo una maggiore conoscenza da parte dei fornitori di PED sulle attuali raccomandazioni contraccettive. Questa ricerca proposta sfrutta l'opportunità di espandere la consulenza completa sulla contraccezione nel PED.

I pazienti saranno reclutati attraverso il Dipartimento di Emergenza Pediatrica (PED) dell'Università del New Mexico. Gli investigatori arruoleranno ragazze adolescenti dai 13 ai 18 anni che si presentano al PED per denunce non emergenti e che sono disposte a partecipare allo studio. Saranno ammesse all'iscrizione le ragazze adolescenti che si presenteranno al PED durante i turni presidiati da un medico curante o da un collega formato all'intervento di consulenza in studio. I medici che hanno completato la formazione continua del Dr. Sokkary sulle migliori pratiche nella contraccezione adolescenziale e la formazione per l'inserimento di Nexplanon approvata dalla FDA saranno considerati addestrati all'intervento di consulenza. Tutti i consensi e le procedure saranno eseguiti nel PED da un coordinatore della ricerca o investigatore dello studio che non sarà coinvolto nell'assistenza medica del paziente durante il suo incontro al pronto soccorso. Tutti i partecipanti potenzialmente idonei saranno avvicinati dal coordinatore della ricerca mentre il loro genitore/tutore/accompagnatore è fuori dalla stanza del paziente, come di consueto per l'assistenza sanitaria riproduttiva nel PED. Un numero di studio univoco sarà assegnato a ciascun soggetto e annotato su tutti i moduli di raccolta dati contenenti solo il numero di studio. Nessun identificativo del paziente sarà incluso nei moduli di dati.

A tutti i pazienti verranno offerti servizi clinici indipendentemente dalla loro decisione di partecipare allo studio. Se una partecipante viene ritirata dallo studio per sua volontà o per quella del fornitore PED, del PI dello studio o del personale di ricerca, può continuare a ricevere cure contraccettive che spetteranno al medico PED fornire servizi clinici durante l'incontro .

I pazienti possono aspettarsi che la partecipazione comporterà l'arruolamento e un successivo intervento di consulenza contraccettiva consistente in un volantino, un DVD di 10 minuti e una consulenza individuale da parte di un medico curante PED o collega che non durerà più di un'ora. Per il follow-up, tutti i partecipanti saranno contattati telefonicamente da un membro del team di studio circa 4 settimane dopo l'arruolamento e verrà somministrato un breve sondaggio (circa 10 minuti) sulla soddisfazione dei partecipanti con l'intervento di consulenza e su eventuali successive scelte contraccettive. Gli investigatori recluteranno i partecipanti durante un periodo pilota di 8 settimane. Gli investigatori prevedono che il reclutamento sarà completato entro marzo 2015 e l'analisi preliminare sarà completata entro giugno 2015.

I partecipanti saranno reclutati attraverso il Dipartimento di Emergenza Pediatrica (PED) dell'UNM. I Medici del Pronto Soccorso Pediatrico (PED) sono Pediatri qualificati che forniscono cure specialistiche in Medicina d'Urgenza. Il 60% dei partecipanti e dei borsisti PED ha completato la formazione del Dr. Sokkary sulle migliori pratiche nella contraccezione adolescenziale e sull'inserimento di Nexplanon nel settembre 2014.

Assistenza abituale per la consulenza contraccettiva nel PED:

Il motivo più comune per cui le ragazze adolescenti si presentano al PED è il dolore addominale persistente. Altri motivi comuni includono infezioni del tratto urinario, preoccupazione per le infezioni a trasmissione sessuale, faringite, infezioni del tratto respiratorio superiore, fattori di stress sociale e traumi. Il primo punto di cura di una ragazza adolescente nel PED è il triage infermieristico. Le visite PED delle ragazze adolescenti hanno una durata media complessiva di poco superiore alle 4 ore. Durante il triage infermieristico, viene raccolta una breve storia del disturbo presentato, vengono raccolti i segni vitali e viene avviata l'assistenza medica sulla base di protocolli guidati dall'infermiere. Durante il triage, le pazienti adolescenti di sesso femminile vengono regolarmente intervistate privatamente con il genitore/tutore/accompagnatore fuori dalla stanza per lo screening dei fattori di rischio della gravidanza. Sono dotati di una coppetta per campioni di urina in previsione del test di gravidanza sulle urine. A seconda del reclamo principale, l'infermiere del triage può eseguire uno screening privato per altri fattori di rischio come l'abuso di sostanze o la violenza. Dopo il triage, il paziente viene collocato in una delle 12 camere private del PED. Sono valutati da uno a tre medici nel PED a seconda del personale del PED in quel momento. La valutazione medica consiste abitualmente in una storia medica e in un esame fisico. Inoltre, l'assistenza di routine agli adolescenti nel PED include una storia sociale che viene ottenuta con il genitore/tutore/accompagnatore al di fuori della stanza del paziente per proteggere la riservatezza. Durante la parte riservata dell'incontro medico, alla maggior parte degli adolescenti viene chiesto del comportamento sessuale, della contraccezione, delle relazioni sane e dell'abuso di sostanze. Attualmente, i fornitori di PED offrono consulenza contraccettiva caso per caso. Se la consulenza sulla contraccezione è inclusa come parte dell'incontro medico riservato, questa non è una deviazione dalle cure di routine che l'adolescente riceverebbe in una visita ambulatoriale per semplici disturbi principali. Se gli adolescenti esprimono interesse ad iniziare la contraccezione oa cambiare metodi contraccettivi, i fornitori di PED sono in grado di offrire una gamma di servizi contraccettivi. La gamma di servizi contraccettivi disponibili nel PED comprende:

• Contraccezione d'emergenza (somministrata in PED o su ricetta);
• Prescrizione di contraccettivi (incluse pillole contraccettive orali, anello vaginale, cerotto dermico);
• Iniezione immediata di Depo-Provera;
• Inserimento immediato di impianto contraccettivo sottocutaneo (disponibile solo se il paziente è stato visitato da un fornitore formato da Nexplanon); O,
• Rinvio ad Adolescent Gynecology o Center for Reproductive Health per l'inizio ambulatoriale della contraccezione, incluso lo IUD o l'impianto contraccettivo sottocutaneo.

Ai pazienti che ricevono servizi contraccettivi nel PED viene offerto un follow-up in Ginecologia dell'adolescenza come cura ambulatoriale come di consueto.

La ricerca proposta è uno studio pilota di un intervento di consulenza contraccettiva, somministrato da fornitori di medicina d'urgenza pediatrica per ragazze adolescenti che si presentano al dipartimento di emergenza pediatrica dell'Università del New Mexico per reclami non contraccettivi. La domanda principale della ricerca è: è possibile avviare una consulenza contraccettiva completa in un pronto soccorso pediatrico? La domanda di ricerca secondaria è: qual è l'impatto della consulenza contraccettiva completa sull'inizio della contraccezione tra gli adolescenti sessualmente attivi che si presentano a un pronto soccorso pediatrico?

Il disegno complessivo dello studio è uno studio prospettico di coorte. I due obiettivi specifici per la ricerca proposta riflettono le due prospettive chiave delle parti interessate in questo studio pilota proposto. L'obiettivo specifico n. 1, Determinare la fattibilità di una consulenza contraccettiva completa in un pronto soccorso pediatrico, indaga sull'introduzione di una pratica contraccettiva entro i limiti di tempo e risorse esistenti degli operatori sanitari di emergenza in un pronto soccorso occupato. L'obiettivo specifico n. 2, Determinare l'impatto della consulenza contraccettiva completa sull'inizio della contraccezione tra adolescenti sessualmente attivi che si presentano a un pronto soccorso pediatrico, suscita l'efficacia di fornire consulenza contraccettiva durante un incontro al pronto soccorso dal punto di vista degli adolescenti. La fattibilità, come reso operativo in questa domanda, richiede il raggiungimento dei nostri risultati misurabili e ipotizzati sia da parte dei fornitori di servizi medici di emergenza partecipanti che degli adolescenti.

I partecipanti idonei includeranno ragazze post-menarca di età compresa tra 13 e 18 anni che si presentano al pronto soccorso pediatrico per reclami non contraccettivi. Gli investigatori registreranno i soggetti durante un periodo di 8 settimane. I soggetti saranno arruolati solo durante un turno di assistenza al paziente gestito da un fornitore di medicina d'urgenza pediatrica che ha completato la sessione educativa sui contraccettivi della dottoressa Nancy Sokkary e la formazione sull'inserimento di Nexplanon come parte della formazione continua. Le adolescenti di sesso femminile saranno sottoposte a screening per l'idoneità allo studio al triage da un'infermiera di triage utilizzando una serie standardizzata di criteri (vedere Appendice A e B). I criteri di ammissibilità includono:

• Dai 13 ai 18 anni
• Parla inglese o spagnolo
• Ha periodi mestruali
• Ha un'assicurazione Medicaid
• Non cerca la contraccezione come lamentela principale
• Non è attualmente incinta in base ai test di gravidanza su siero o urina
• Non ha uno IUD o un impianto contraccettivo (Implanon/Nexplanon)
• Non è gravemente malato, emodinamicamente instabile, stato mentale alterato, ritardo dello sviluppo, dolore o angoscia grave o trauma maggiore

L'infermiere di triage avviserà l'addetto di reparto che contatterà il coordinatore della ricerca di turno dopo aver verificato i criteri di idoneità assicurativa. Il coordinatore della ricerca determinerà ulteriormente l'ammissibilità allo studio. Secondo le consuete cure nell'ED Pediatrico, la maggior parte delle ragazze adolescenti verrà sottoposta a screening per la gravidanza mediante test delle urine o del siero come parte delle loro cure mediche di routine avviate attraverso il triage. Un piccolo numero di ragazze adolescenti potrebbe non essere sottoposto a screening per la gravidanza durante il triage o durante le successive cure mediche secondo le consuete cure per i loro specifici disturbi di presentazione. Se le ragazze sono altrimenti ammissibili per la partecipazione allo studio ma non sono state sottoposte a test di gravidanza come parte di routine delle loro cure mediche nel PED, a questi partecipanti potenzialmente idonei verrà fornito un test di gravidanza sulle urine presso il punto di cura senza alcun costo per il partecipante.

Se i pazienti sono idonei e scelgono di partecipare allo studio di ricerca, verrà ottenuto il consenso alla partecipazione. Sotto la richiesta di rinuncia al consenso dei genitori, i potenziali partecipanti saranno acconsentiti e iscritti con i genitori/tutore/accompagnatore al di fuori della stanza del paziente. Il coordinatore della ricerca/investigatore dello studio spiegherà i vincoli di riservatezza in conformità con il copione di reclutamento (vedere Appendice C) e spiegherà che mentre l'assistenza sanitaria riproduttiva è riservata, qualsiasi rivelazione di intenti di autolesionismo, intenzione di danneggiare gli altri o abuso perpetrato sul partecipante richiederà l'immediata comunicazione al medico PED del partecipante. Al momento dell'arruolamento, il coordinatore della ricerca/investigatore dello studio somministrerà un questionario di arruolamento del paziente che contiene domande sui dati demografici e sui fattori che aumentano il rischio di gravidanza adolescenziale (Appendice D).

La raccolta dei dati sarà completata lo stesso giorno dell'incontro del pronto soccorso del paziente da parte del coordinatore della ricerca/ricercatore dello studio e archiviata utilizzando REDCap. Il database REDCap sarà archiviato su un server sicuro presso il Centro di scienze della salute dell'Università del New Mexico (UNM HSC) e l'accesso al database sarà consentito solo ai co-investigatori approvati dall'Ufficio per la protezione delle risorse umane (HRPO) dell'Università del New Mexico sull'UNM HSC computer protetti da password. I pazienti compileranno le informazioni di contatto sui moduli di raccolta cartacei e le informazioni verranno quindi inserite in un database di Access. Le caratteristiche demografiche e gli eventuali questionari saranno raccolti su moduli cartacei e inseriti nel database REDCap. Tutti i dati verranno distrutti 7 anni dopo la data di completamento dell'HRPO con le informazioni sui pazienti distrutte tramite la distruzione di documenti cartacei. Gli identificatori del paziente collegati ai dati verranno distrutti rimuovendo il file dal disco rigido del computer UNM utilizzato per memorizzare le informazioni.

L'intervento dello studio consisterà in una consulenza contraccettiva completa attraverso un pacchetto standardizzato di servizi, tra cui un DVD educativo di 10 minuti, dispense sui metodi contraccettivi e consulenza contraccettiva individuale da parte del medico PED. I pazienti che sono arruolati nello studio avranno un'etichetta con codice colore applicata alla loro cartella fisica del paziente e alla porta della loro stanza al momento dell'arruolamento. Il personale ausiliario del pronto soccorso porterà nella stanza il DVD educativo sviluppato appositamente per questo progetto dai fornitori di pianificazione familiare e ginecologia dell'adolescenza dell'UNM (vedi Appendice E) e le dispense educative (vedi Appendice F) nel momento in cui il tag viene esposto. Ogni stanza del PED è dotata di una combinazione lettore DVD/schermo video. Tutti i pazienti partecipanti riceveranno anche consulenza contraccettiva individuale da parte di uno dei fornitori di medicina d'urgenza pediatrica dopo aver visto il DVD. intervento di consulenza, ai partecipanti verranno offerte tutte le opzioni disponibili nel PED per le quali sono idonei dal punto di vista medico come da cura abituale Tutti i partecipanti saranno contattati telefonicamente da un coordinatore della ricerca circa 4 settimane dopo l'arruolamento e somministrato un questionario (vedere Appendice G) riguardante il loro soddisfazione per aver ricevuto consulenza contraccettiva nel Pronto Soccorso Pediatrico e qualsiasi successivo cambiamento nelle loro pratiche contraccettive. Inoltre, tutti i partecipanti saranno sottoposti a una revisione del grafico una tantum a circa 4 settimane dopo l'iscrizione per determinare il tasso di successo del follow-up con Adolescent Gynecology o Center for Reproductive Health per questo gruppo.

Alla fine dell'intervento di 8 settimane, i fornitori di medicina d'urgenza pediatrica che hanno partecipato alla sessione educativa sui contraccettivi del Dr.Sokkary e all'intervento dello studio completeranno un breve sondaggio (vedi Appendice I: Questionario del fornitore) somministrato dal coordinatore della ricerca. Questo sondaggio ha lo scopo di raccogliere le impressioni dei medici riguardo al rendimento dei pazienti durante l'intervento clinico, nonché l'impatto sul flusso di lavoro del medico. Nessuna informazione personale o identificativa verrà raccolta dai fornitori. Chiediamo una rinuncia alla documentazione scritta di consenso per questo sondaggio PED provider.

Questo studio recluterà ragazze adolescenti che si presentano al Pronto Soccorso Pediatrico. Gli adolescenti che cercano assistenza per disturbi non urgenti nei dipartimenti di emergenza possono essere una popolazione particolarmente vulnerabile, poiché ricerche precedenti hanno dimostrato che è probabile che questi adolescenti siano assicurati pubblicamente o non assicurati, intraprendano comportamenti rischiosi, abbiano disturbi psichiatrici concomitanti o abbiano caratteristiche sociali ad alto rischio come violenza interpersonale, abuso di sostanze o povertà (Melzer-Lange, 1996; Wilson, 2000; Ziv, 1998). Gli adolescenti che sperimentano povertà, rapporti sessuali coercitivi, disturbi psichiatrici concomitanti e abusi sono particolarmente vulnerabili alla gravidanza (Klein, 2005). Questi fattori di rischio per la gravidanza adolescenziale rispecchiano le caratteristiche degli adolescenti che utilizzano i reparti di emergenza per le cure mediche. Gli investigatori sperano di migliorare l'accesso alle cure contraccettive per questo gruppo di adolescenti. Tuttavia, per evitare la coercizione, non saranno offerti incentivi per la partecipazione allo studio. Poiché gli adolescenti che cercano assistenza nei reparti di emergenza hanno maggiori probabilità di avere caratteristiche sociali ad alto rischio, è possibile che i partecipanti possano rivelare abusi fisici o sessuali, aggressioni, attività sessuali commerciali, atti di suicidio o omicidi. Eventuali divulgazioni che si qualificano per la segnalazione obbligatoria che si verificano all'interno dello studio saranno divulgate immediatamente al fornitore PED partecipante in modo che le autorità competenti per la sicurezza dei minori possano essere informate. Il coordinamento dell'assistenza con le autorità per la sicurezza dei minori è un'assistenza di routine nel PED e le autorità per la sicurezza dei minori, tra cui CYFD e le forze dell'ordine, sono contattate quotidianamente dal PED nel corso dell'assistenza di routine.